陳豫紅

急性重癥胰腺炎是一種起病急、病情危重而復(fù)雜，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死亡率很高的常見(jiàn)危重疾病。我院自2006年1月至2010年6月共收治45例急性重癥胰腺炎患者，經(jīng)采取積極有效的護(hù)理措施，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組45例急性重癥胰腺炎患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組2000年確定的急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男25例，女20例，年齡30～66歲，平均36歲。暴飲暴食誘因18例，飲酒12例，既往有膽道疾病22例，不明原因1例。本組患者均有左上腹持續(xù)性劇痛，伴有不同程度的腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫35℃ ～39℃。CT檢查提示胰腺腫大或壞死灶存在，腹腔診斷性穿刺抽出血性液，腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定作為該病診斷的有力依據(jù)。45例患者中治愈38例，死亡7例，治愈率84%，病死率16%，出現(xiàn)并發(fā)癥24例，發(fā)生率53%。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) ARDS往往是早期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是急性重癥胰腺炎患者早期死亡的主要原因。表現(xiàn)為呼吸急迫，呼吸頻率＞28次/min或患者感到呼吸困難，PaO2＞8kPa，PaCO2＜4、67 kPa，后期 PaCO2可高于正常。當(dāng)患者合并ARDS時(shí)，應(yīng)采取以下護(hù)理措施：①正確評(píng)估患者的心肺功能;②保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物;③密切觀察呼吸變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生緊急行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予呼氣末正壓通氣(PEEP)0、29 ～43、49 kPa，迅速糾正低氧血癥，維持 PaO2＞8.6 kPa，但注意不宜過(guò)高，以免影響心排出量;④維持有效循環(huán)，防止液體過(guò)量及急性肺水腫發(fā)生;⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。本組發(fā)生ARDS12例，9例搶救成功，死亡3例。

2.2 多器官功能障礙綜合征(MODS) MODS為急性重癥胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，也是早期主要的致死原因。本組發(fā)生5例，2例經(jīng)過(guò)及時(shí)積極的搶救后病情好轉(zhuǎn)出院，3例死亡。護(hù)理：早期加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)護(hù)，以預(yù)防為主。除密切監(jiān)測(cè)生命體征、CVP、血氧飽和度外，還要注意患者神志、尿量等重要指標(biāo)的觀察，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)按醫(yī)囑給藥。

2.3 急性腎功能衰竭 急性重癥胰腺炎患者由于腹膜后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和大量液體滲出及由其所致的腸麻痹引起的腸腔液體潴留，若不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致休克，組織臟器灌注不足，從而引起急性腎功能衰竭。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，治療效果就會(huì)明顯降低，故在護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者血壓和尿量的變化，加強(qiáng)輸液巡視，保證液體按時(shí)按量供給，以維持有效血容量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少時(shí)，連續(xù)6 h尿量＜20 ml/h，且血肌酐明顯升高時(shí)，應(yīng)考慮有腎衰竭的可能，及時(shí)通知醫(yī)生采取有效的措施。本組發(fā)生2例，1例因最終合并多器官功能障礙綜合征而死亡。

2.4 腹腔出血 出血是急性重癥胰腺炎術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本組發(fā)生1例，為術(shù)后第6天出現(xiàn)下消化道出血，患者排柏油樣大便。經(jīng)過(guò)及時(shí)采取止血、輸血，按醫(yī)囑使用血管活性藥物維持血壓等處理后病情穩(wěn)定。

2.5 胃腸道瘺 胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壁壞死、穿孔而發(fā)生瘺。常見(jiàn)于結(jié)腸、十二指腸、胃和空腸。本組發(fā)生1例腸瘺，2例膽瘺，患者均出現(xiàn)腹痛、明顯腹膜刺激征，經(jīng)放置雙套管持續(xù)腹腔灌洗和接低負(fù)壓吸引，同時(shí)配合抗炎、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(如善寧、思他寧)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等處理后，保守治療成功，自行愈合。

2.6 腹腔膿腫 腹腔內(nèi)胰腺或胰腺周圍組織包裹性積膿，包括腹膜后間隙脂肪壞死液化繼發(fā)感染所致。本組發(fā)生1例，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。持續(xù)性高熱為主要臨床表現(xiàn)。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素和行腹腔膿腫引流術(shù)后，恢復(fù)良好，痊愈出院。

3 討論

3.1 急性重癥胰腺炎是一種自身消化性疾病，病情重且反復(fù)，并發(fā)癥多，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮，甚至煩躁不安，不配合治療護(hù)理，需及時(shí)地給予安慰和鼓勵(lì)。

3.2 急性重癥胰腺炎的患者處于高分解代謝狀態(tài)，加上腹腔內(nèi)大量滲出液，循環(huán)血量丟失，往往需要大量的液體輸注，因此，做好液體規(guī)劃和通道的管理非常重要，確保液體按時(shí)按量供給，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)糾正休克、水電解質(zhì)酸堿失衡，以防止早期并發(fā)癥的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持顯得非常重要，同時(shí)必須要詳細(xì)向患者說(shuō)明禁食的目的。

3.3 生長(zhǎng)抑素在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用，主要是通過(guò)抑制胰腺分泌，刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，刺激外周單核細(xì)胞抑制腫瘤壞死因子和γ-干擾素的釋放，從而降低ARDS、休克、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，必須掌握用藥的注意事項(xiàng)，不可擅自改變用藥持續(xù)時(shí)間和濃度，更不可間斷用藥，以免影響治療效果。