王靈彬

近年來不孕癥的發(fā)病率逐年增高，其病因越來越復雜，傳統(tǒng)檢查方法不能全面地找到病因。隨著宮、腹腔鏡技術(shù)在婦科不孕不育診治中的應用逐漸普及，大大地提高了不孕癥的診治效果。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以一次性較全面地找出不孕原因，并同時進行相應的治療。現(xiàn)回顧分析2005年2月至2010年6月采用宮腹腔鏡診治的42例患者的臨床資料，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例，年齡26～35歲，不孕時間2～10年;有人工流產(chǎn)史者29例，分娩史8例;有3次以上人流史15例，異位妊娠史7例;其中原發(fā)性不孕(婚后有正常性生活未避孕，同居2年而從未妊娠者)12例，繼發(fā)性不孕(曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者)30例，患者均有手術(shù)指征。

1.2 方法 常規(guī)檢查配偶精液，排除男方不育因素，并行B超檢查、輸卵管碘油造影、內(nèi)分泌檢查并予胸片檢查。患者于月經(jīng)后3～7 d，取膀胱截石位，用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，分別按腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)常規(guī)進行;腹腔鏡檢查:經(jīng)臍孔穿入氣腹針，CO2氣腹形成，置入腹腔鏡。在左下腹髂臍連線外1/3、無血管區(qū)增加5 mm穿刺套管1個，插入無齒鉗推開腸管，依次檢查子宮大小、形狀和輸卵管、卵巢外形及盆腔情況，以明確診斷，確定手術(shù)方案。注意輸卵管行程周圍有無粘連扭曲，分離粘連后使之柔軟順滑，輸卵管傘端游離度達1厘米以上。合并有其他影響不孕因素者應同時給予相應治療;宮腔鏡檢查:擴張宮頸，用5%葡萄糖液加壓膨?qū)m。先檢查宮底、兩側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁及宮頸管;經(jīng)宮頸置入宮腔電切割行宮腔內(nèi)手術(shù)，如子宮縱隔切開術(shù)、宮頸子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等;宮腹腔鏡聯(lián)合:宮腔鏡下找到阻塞側(cè)輸卵管開口，對準輸卵管開口準確插入有一定硬度的醫(yī)用塑料導管，其外徑為1.4 mm注入美藍。在腹腔鏡下觀察傘端有無美藍流出，若有美藍流出，沖洗腹腔結(jié)束手術(shù)。若阻力大或傘端無美藍流出，則用慶大霉素8萬單位，的塞米松10 mg及氯化鈉注射液60 ml混合液反復加壓推注2～3次，在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。

1.3 療效標準 輸卵管通暢程度的診斷標準:輸卵管通暢，即注入美藍液順利，無阻力，無回逆?；蜷_始有阻力有回逆，加壓后阻力消失、無回逆;輸卵管通而不暢，即注入液體有一定的阻力、部分回逆;輸卵管梗阻，即注入美藍液阻力大，加壓亦不能注入，全部回逆。腹腔鏡下:通暢為注液5～7 ml即刻見輸卵管傘端有染液涌出，輸卵管無局部膨大;輸卵管通而不暢為注液5～10 ml有輕度阻力，輸卵管先膨大、屈曲，接著見傘部有染液滴出;梗阻為注入5 ml很困難，傘部無染液涌出，若輸卵管無充盈跡象，可見宮角部脹滿藍色，為近端阻塞;壺腹部膨大，傘部粘連，則為遠端阻塞。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥原因分析 本組42例患者全部經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診斷，并經(jīng)過病理證實，其中輸卵管阻塞23例;慢性盆腔炎5例;子宮內(nèi)膜異位癥3例;多囊卵巢1例;子宮肌瘤2例;卵巢腫瘤3例;宮腔粘連1例;正常盆腔4例。

2.2 宮腹腔鏡手術(shù)情況 本組42例患者全部行宮腹腔鏡聯(lián)合操作，同時行直視下輸卵管通液。39例輸卵管阻塞，經(jīng)過治療后37例輸卵管再通成功，其余2例輸卵管阻塞因粘連嚴重或近端阻塞而放棄治療。

2.3 手術(shù)情況 術(shù)中出血平均35～90 ml。手術(shù)時間平均70 min。術(shù)后當天恢復肛門排氣率86%，拔除導尿管后自行排尿和下床活動率100%。術(shù)后3 d患者平均體溫正常，術(shù)后3、5、7天輸卵管通液術(shù)，術(shù)后平均住院7 d。

2.4 術(shù)后妊娠情況 術(shù)后接受指導受孕，卵巢處于恢復治療階段，本組42例中8例已生育，25例孕期中，7例處于孕前指導階段。

3 討論

不孕癥的病因復雜，最常見的原因是輸卵管阻塞、盆腔炎癥粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等［1］。目前臨床上常用診斷方法有子宮輸卵管碘油造影、基礎(chǔ)體溫測定、B超監(jiān)測排卵、診斷性刮宮等，但均有其局限性［2］。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查加治療具有切口小、視野大、污染少、手術(shù)準確性高、術(shù)后盆腔粘連少和恢復快等優(yōu)點?？芍苯佑^察子宮發(fā)育情況、盆腔有無粘連、輸卵管是否通暢、卵巢是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內(nèi)膜異位癥等，可針對病情進行手術(shù);宮腔鏡可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端。通過宮腔鏡插管加壓通液，在腹腔鏡監(jiān)視下可使輸卵管恢復通暢。對輸卵管間質(zhì)部、峽部梗阻者在腹腔鏡直視下大膽行輸卵管口插管，可避免插入過深或角度不對引起穿孔的危險和盲目性。腹腔鏡下行盆腔粘連分離、輸卵管造口成形術(shù)、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)、內(nèi)異病灶電灼及子宮肌瘤剔除術(shù)等。二者聯(lián)合應用克服了單獨應用的局限性，同時可減少并發(fā)癥。

提高術(shù)后療效關(guān)鍵在于:早期診斷，早期治療;卵巢剝離面滲血的處理:原則上不用或盡量少用電器械，主張采用圈套法閉合卵巢創(chuàng)面，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，有利于提高術(shù)后妊娠率;子宮懸吊術(shù)的應用:對后位子宮有適應證者施行子宮懸吊術(shù)，有利于恢復子宮輸卵管卵巢正常解剖關(guān)系與生理功能，防止子宮直腸窩粘連有重要意義;術(shù)后盆腔粘連的預防:使用透明質(zhì)酸鈉;輔助生殖技術(shù)應用:對于雙側(cè)盆腔粘連術(shù)后造口、卵巢萎縮的患者積極用藥，以求恢復卵巢功能，及早采用輔助生殖技術(shù)以提高術(shù)后妊娠率［3，4］。綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍，且可一次完成多種疾病的診治，避免了開腹手術(shù)。具有患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后康復快，住院時間短，并發(fā)癥少的優(yōu)點，患者更易接受。

［1］郭紅玲.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥48例報告.徐州醫(yī)學院學報，2008，28(3):184.

［2］崔超美.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥108例分析.醫(yī)學臨床研究，2005，(22):330.

［3］嚴冬梅，童亞非.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥126例療效觀察.中國婦幼保健，2008，23(5):696.

［4］羅雪芹.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在女性不孕癥診治中的應用.實用臨床醫(yī)學，2008，9(9):65.