劉益民 閆耀生 王程遠(yuǎn) 金上博

膽囊結(jié)石(息肉)外科治療采用膽囊切除術(shù)已有120多年歷史，近年來隨著膽囊功能，膽囊結(jié)石形成原因，膽囊切除術(shù)后副作用，膽囊結(jié)石預(yù)防等問題不斷深入研究，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是纖維膽道鏡在臨床上的應(yīng)用，使保膽取石(息肉)術(shù)重新被人們所接受，我院自2007年1月至2009年12月，采用腹腔鏡輔助纖維膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)，治療膽囊結(jié)石，膽囊息肉患者128例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者128例，男49例，女79例，年齡最小15歲，最大65歲，平均41歲，膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石28例，2～10枚結(jié)石54例，大量結(jié)石2例，單發(fā)息肉15例，多發(fā)息肉8例，膽囊結(jié)石伴息肉21例。所有患者均為癥狀輕微或無明顯癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)的單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉，術(shù)前均經(jīng)B超檢查確診，并行膽囊脂餐試驗(yàn)提示膽囊功能良好，無膽囊萎縮，膽囊壁厚正常，無上腹部手術(shù)史后方行保膽治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行心、肺功能及肝腎功、血常規(guī)、凝血系列檢查，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，置尿管，并于術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)步驟 行氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，臍上做0.5 cm弧形切口，氣腹針常規(guī)穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，探查臍下方有無意外穿刺傷及出血，探查小腸、大腸、胃、肝臟等腹腔其他器官情況及膽囊情況，確定膽囊位置。于腹腔鏡直視下確定右上腹肋緣下腹壁距膽囊底最低點(diǎn)，在肋緣下作一約2.0～3.0 cm切口，分開腹直肌后置入戳卡，用腹腔鏡抓鉗將膽囊底順戳卡方向提出體外。若膽囊不能提出體外，則沿戳卡將肌層、腹膜適當(dāng)擴(kuò)大，直視下用組織鉗將膽囊底提起，停止氣腹，退出腹腔鏡，穿刺抽吸出膽汁確定膽囊無誤后，根據(jù)術(shù)前B超檢查結(jié)石或息肉大小情況，將膽囊底相應(yīng)切開1.0～1.5 cm，于膽囊切口周圍縫合4針絲線，牽引膽囊。取一塊干紗布圍繞膽囊周圍，將纖維膽道鏡順膽囊切口插入膽囊內(nèi)，直視下用取石網(wǎng)籃取石，對(duì)于壁間結(jié)石用異物鉗取出，膽囊息肉用活檢鉗從息肉根部鉗夾，并用電刀點(diǎn)燒后夾出，注意功率不宜太大，以防膽囊穿孔。取盡結(jié)石或息肉后，反復(fù)檢查無結(jié)石或息肉殘留，若有膽囊壁出血，可用電凝止血，觀察膽囊管通暢情況，有無膽汁從膽囊管噴出。息肉取出后常規(guī)行快速冰凍活檢，確定結(jié)石或息肉取凈后，膽囊切口以4-0可吸收線連續(xù)全層縫合后再加一層漿膜層間斷縫合，擠壓膽囊，檢查無膽汁滲出后，退出腹腔鏡戳卡，間斷縫合腹壁切口及臍上切口，結(jié)束手術(shù)。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜脈點(diǎn)滴3～5 d，24 h后恢復(fù)正常飲食，48 h后口服步長膽石利通片6片/d，3次/d，連續(xù)服用3月，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年分別復(fù)查B超觀察膽囊結(jié)石(息肉)有無復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①有些患者體型過胖，皮下脂肪過厚，膽囊位于肋緣上難以提出切口外操作時(shí)，可適當(dāng)延長切口1～1.5 cm，必要時(shí)可于腹腔內(nèi)行保膽操作;②膽囊切口取石(息肉)前，將一塊干紗布圍繞膽囊周圍塞入切口內(nèi)，以防膽汁溢出污染切口或腹腔;③若為膽囊息肉，可將膽道鏡沖洗液由生理鹽水換為5%葡萄糖液，用活檢鉗夾住息肉根部，用適當(dāng)頻率的電刀于活檢鉗上點(diǎn)燒后夾出;④若取石完畢后膽囊內(nèi)仍有泥沙樣膽汁或血凝塊，可將導(dǎo)尿管頭超出膽道鏡0.5 cm處綁于膽道鏡上插入膽囊內(nèi)，直視下吸出;⑤膽囊切口關(guān)閉前，將少量生理鹽水注入膽囊，防止術(shù)后膽囊內(nèi)無膽汁，膽囊功能下降;⑥膽囊切口關(guān)閉后，膽囊表面及周圍除灑粘連停，不置腹腔引流管，防止術(shù)后膽囊與周圍粘連，導(dǎo)致患者術(shù)后不適感及膽囊功能下降。

3 結(jié)果

128例保膽患者中，除2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁遍布膽固醇結(jié)石，術(shù)中難以徹底清除，1例發(fā)現(xiàn)多發(fā)壁間結(jié)石，難以取凈，中轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除外，其余125例患者全部保膽成功，成功率97.7%(其中2例多發(fā)結(jié)石患者分別取出0.2～0.8 cm結(jié)石147粒與225粒)，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均時(shí)間(70±5)min，住院時(shí)間5～7 d，平均住院5.5 d，128例患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽瘺、出血，傷口感染等，均治愈出院，保膽術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)查B超，觀察有無結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)或殘留，術(shù)后隨訪98例，隨訪率81.65%，隨訪時(shí)間3個(gè)月至3年，其中5例患者術(shù)后復(fù)查B超提示膽汁淤積，繼續(xù)口服步長膽石利通片3～6個(gè)月后消失。1例患者術(shù)后3月發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，后經(jīng)EST取出結(jié)石。1例患者膽囊內(nèi)無膽汁，口服步長膽石利通片后3個(gè)月改善不明顯，未行特殊處理，其余患者均無復(fù)發(fā)，膽囊脂餐試驗(yàn)良好。

4 討論

膽囊結(jié)石是膽道外科常見病，多發(fā)病，膽囊結(jié)石的患病率占正常人群的10%以上［1］，近年來隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣改變，發(fā)病率逐年提高，關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論已有120多年，1882年德國醫(yī)生Langenbuch完成了世界上第一例膽囊切除術(shù)，并發(fā)表了膽囊結(jié)石治療的“溫床學(xué)說”，該學(xué)說影響了幾代人，然而該“溫床學(xué)說”的主要缺陷是忽略了膽囊功能的重要性，忽略了膽囊切除術(shù)后諸多問題，膽囊是人體的一個(gè)重要的消化器官，具有諸多重要功能，隨著人們對(duì)膽囊功能、結(jié)石成因的不斷深入研究以及對(duì)膽囊切除術(shù)后中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥如:膽管損傷、影響消化功能、十二指腸液胃反流、膽囊切除術(shù)后綜合征以及增加結(jié)腸癌的發(fā)病率等［2］的重視，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用，患者和醫(yī)生都希望有一種安全、有效、微創(chuàng)，盡可能復(fù)合人體生理、心理狀態(tài)的新術(shù)式。

隨著北京大學(xué)第一醫(yī)院張寶善教授率先聯(lián)合北大首鋼醫(yī)院，北京航天總醫(yī)院等全國130多家醫(yī)院開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽研究及探索，將保膽取石(含膽囊息肉)的復(fù)發(fā)率由過去的30%～40%降至4.34%，我院從2007年1月開展保膽取石(息肉)研究，因謹(jǐn)慎原因，所有患者均選擇癥狀輕微或無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉病例，125例保膽患者中98例患者隨訪3個(gè)月～3年復(fù)發(fā)率為0，取得了良好的效果。

在實(shí)踐中，我們感覺到多發(fā)膽囊結(jié)石通過保膽治療同樣取得良好的效果，研究中，2例患者分別取出147粒與225粒0.2～0.8 cm結(jié)石，術(shù)后復(fù)查B超顯示膽囊壁光滑，壁不厚，脂餐前后B超顯示膽囊收縮≥30%，隨訪分別為14個(gè)月、22個(gè)月，復(fù)發(fā)率為0，患者極為滿意。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，保膽治療中患者最為關(guān)心的仍為復(fù)發(fā)問題，目前，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施主要有:口服膽酸藥物溶石治療，定期高脂餐，口服利膽藥物，適當(dāng)服用非類固醇藥物［3］。楊懷新報(bào)告保膽術(shù)后加用中藥治療膽囊息肉65例，復(fù)發(fā)率為3.2%［4］，李健等［5］用保膽術(shù)后加用防石膠囊治療膽囊結(jié)石45例，隨訪6個(gè)月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，我們采用術(shù)后48 h口服步長膽石利通片預(yù)防結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)，隨訪3個(gè)月～3年，無結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)，但因適應(yīng)證相對(duì)較窄，病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍需進(jìn)一步觀察。

關(guān)于保膽術(shù)式問題，我們體會(huì):在基層醫(yī)院或剛開展保膽研究的醫(yī)院，最好采用右上腹小切口內(nèi)鏡保膽或腹腔鏡輔助下內(nèi)鏡保膽方法，開始可選擇癥狀輕或無癥狀的膽囊結(jié)石(息肉)病例，待技術(shù)條件及設(shè)備成熟，再進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證，選擇復(fù)雜病例，以免因選擇不當(dāng)，人為技術(shù)因素造成結(jié)石(息肉)殘留，產(chǎn)生虛假復(fù)發(fā)率。

總之，腹腔鏡輔助纖維膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、符合人體生理、心理的新方法，已越來越受到廣大醫(yī)生和患者的支持和擁護(hù)。該手術(shù)不但創(chuàng)傷小，更重要的是保留了一個(gè)重要器官和功能，是最大地體現(xiàn)了微創(chuàng)意義［6］，其必將在以后的實(shí)踐中接受長久考驗(yàn)，使更多患者受益。

［1］吳惠澤，安韶康.纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù).中國內(nèi)鏡雜志，1999，5(3):71-72.

［2］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(3):1-3.

［3］Hood K，Gleeson D，Ruppin DC，et al.Prevention of gallstone recurrence by nonsteroid anti-inflammatory drugs.Lancet，1988;332:1223-1224.

［4］楊懷新.微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡息肉摘除術(shù)加中藥治療膽囊息肉65例.廣西中醫(yī)藥，2004，27(4):15.

［5］李健，楊卓欣，等.微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)加防石膠囊治療膽囊息肉的初步觀察.湖北中醫(yī)雜志，2003，25(5):24-25.

［6］張陽德，喬鐵，馮禹陽，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑-論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):449-453.