李勇 季明芳

急性粟粒型肺結(jié)核再發(fā)急性粟粒型肺結(jié)核各地報(bào)道很多，但在同一患者先后兩次患急性粟粒型肺結(jié)核則屬罕見。

1 病例報(bào)告

患者女性，30歲，住院號(hào)11058，因高熱、咳嗽、腰痛一個(gè)半月于2001年1月20日住院?；颊?996年曾患結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療2周好轉(zhuǎn)自行停藥。今入院時(shí)T37.4℃，左肺呼吸音粗糙，X線胸片示:兩肺野均為分布大小相等，密度一致的粟粒狀陰影，診斷為急性粟粒型肺結(jié)核，采用早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程、適量的抗結(jié)核治療，方案2HRZE/4HR。6月22日胸片示:粟粒狀病灶消失，見左側(cè)第二肋間外帶少許小片陰影。同時(shí)7月27日出院，繼續(xù)抗結(jié)核治療。2002年8月2日拍片:病灶完全吸收，同年12月停藥，療程共兩年?？菇Y(jié)核藥物9個(gè)月后，于2003年9月4日患者突然腰痛，數(shù)日后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在省結(jié)核病院住院月余，高熱不退。10月7日第二次入我院，入院時(shí)T39℃，P150次/min，一般情況差，仍感腰痛。胸片示:兩肺分布均勻，大小相等，密度一致的彌漫性粟粒狀陰影，且較第一次入院時(shí)密集，仍診斷為急性粟粒型肺結(jié)核?？菇Y(jié)核治療近兩個(gè)月，病情不見好轉(zhuǎn)，高熱不退，并出現(xiàn)劇烈咳嗽、氣急，胸部聞及廣泛濕啰音。復(fù)查胸片示兩肺粟粒狀陰影增多并融合，于12月轉(zhuǎn)省結(jié)核病醫(yī)院治療。該院診斷血播型肺結(jié)核，治療方法與我院基本一致，住院4個(gè)月體溫下降，肺部病灶較前吸收，但出院后右側(cè)自發(fā)性氣胸，肺壓縮25%，2004年4月轉(zhuǎn)回我院，痰查結(jié)核菌陽性，繼續(xù)抗結(jié)核治療，4月11日突感腰背疼痛，進(jìn)行性加重，半個(gè)月后雙下肢麻木膝反射亢進(jìn)，感覺及運(yùn)動(dòng)功能減退。拍脊柱正側(cè)位片示:胸10椎體骨質(zhì)破壞、塌陷。其上椎間隙變窄，椎旁有明顯膿腫陰影。胸片示:兩肺粟粒病灶基本吸收。右側(cè)氣胸消失。轉(zhuǎn)省結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行椎骨病灶清除術(shù)，刮出死骨，將寒性膿腫切開引流。術(shù)后腰疼及雙下肢麻木等癥狀消失，下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。病理報(bào)告刮出物為結(jié)核性肉芽組織。

2 討論

根據(jù)本例再發(fā)急性粟粒型肺結(jié)核時(shí)的臨床癥狀較第一次為重，兩肺粟粒狀陰影亦較密集，結(jié)節(jié)融合成斑片狀，并有脊柱結(jié)核及椎旁膿腫，高熱達(dá)4～5個(gè)月之久，因此，對(duì)急性粟粒型肺結(jié)核患者在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療下體溫長(zhǎng)期不退，或肺部病變繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)考慮到是否同時(shí)有脊椎結(jié)核或其他肺外結(jié)核的可能。本例是否第一次血播時(shí)即有脊椎結(jié)核，以后成為第二次粟粒型肺結(jié)核的來源，因當(dāng)時(shí)未做脊椎拍片不得而知。