莊艷 萬云平

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性方法,統(tǒng)計(jì)選取長(zhǎng)春市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科自 2003年 5月至 2009年 4月期間應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療 COPD合并呼吸衰竭失敗病例 20例,其中男 18例,女 2例,年齡在 48～75歲之間,所有病例均符合 COPD及 2型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。血?dú)夥治?PCO2在 65～102mm Hg,PO2在54～68mm Hg之間。所有病例同時(shí)輔以抗感染、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張吸入或靜脈用藥,營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2 方法 所有患者均采用丹麥生產(chǎn)的 SULLIVAN-RVPAP2ST-A型呼吸機(jī),并使用合適面罩與患者相接。20例患者均采用 S/T模式,EPAP 8～14 cm H2O,IPAP 4～6 cm H2O,氧流量 3～5L/min。

2 結(jié)果

2.1 判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)無創(chuàng)通氣治療時(shí)間 1～48 h,上機(jī)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率等變化,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)及判斷結(jié)果。

2.2 判斷結(jié)果 呼吸困難無好轉(zhuǎn)或加重;動(dòng)脈血?dú)?PO2或PCO2無改善或加重;出現(xiàn)意識(shí)障礙或加重。

2.3 失敗原因 20例無創(chuàng)通氣治療失敗原因中心理因素占8例,低氧血癥不能糾正占 3例,CO2潴留加重占 5例,胃脹氣者 1例,面部壓傷者 1例,排痰不暢者 1例,口渴不適者 1例。

3 原因及對(duì)策

3.1 針對(duì)因心理因素治療失敗的清醒患者 每次進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí),應(yīng)耐心解釋,解除恐懼感,指導(dǎo)患者怎樣與呼吸機(jī)同步呼吸,做好示范,了解患者的需要,以取得患者的配合。

3.2 痰液引流受限 要適時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢,咳嗽咳痰時(shí)可停機(jī) 3～5m in,讓患者將痰液吐出,以免影響通氣效果,另一方面可預(yù)防自發(fā)性氣胸發(fā)生。

3.3 通氣效果不穩(wěn)定 加強(qiáng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)。維持有效地通氣量,及時(shí)排除故障,保持人機(jī)同步,觀察潮氣量、漏氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整IPAP參數(shù)。

3.4 并發(fā)癥的處理 對(duì)胃腸脹氣者,可減小吸氣壓力,不超過 25 cm水柱;對(duì)面部壓傷者,可調(diào)換不同面罩或適當(dāng)調(diào)松固定帶,壓傷處視情況給與按摩、墊棉墊或涂藥的處理。對(duì)口渴不適者,應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,少說話,飲水時(shí)小心嗆咳。必要時(shí)可進(jìn)行氣體的溫化和濕化。

4 分析討論

無創(chuàng)通氣是治療 COPD合并呼吸衰竭患者的積極有效的手段,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,無創(chuàng)呼吸機(jī)功能進(jìn)一步完善,為患者救治贏得時(shí)間,并拓展至糾正各種原因如心源性肺水腫、ARDS等所導(dǎo)致急慢性呼吸衰竭,臨床應(yīng)用顯示療效較好。應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療可以幫助患者改善通氣,減少呼吸肌疲勞,其優(yōu)點(diǎn)便于患者心理及生理接受,且可減少有創(chuàng)通氣使用,減少患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。主要缺點(diǎn):使用的局限性,痰液引流受限,通氣效果不穩(wěn)定,漏氣、胃腸脹氣及面部壓傷等。本文中無創(chuàng)通氣治療失敗結(jié)果顯示:心理因素占 8例,低氧血癥不能糾正占 3例,CO2潴留加重占 5例,胃脹氣者 1例,面部壓傷者 1例,排痰不暢者 1例,口渴不適者 1例。本組患者年齡、性別、文化程度不同,對(duì)無創(chuàng)通氣耐受性及舒適需求不同,其中失敗者大多數(shù)患者年齡偏大,病情較重,或有一定基礎(chǔ)疾病。本文主要針對(duì)患者護(hù)理因素分析,采取相應(yīng)對(duì)策,盡量滿足患者需求,減輕患者焦慮、恐懼,促進(jìn)患者在生理、心理上的舒適度,使治療得以順利實(shí)施?；颊咧饕挠绊懲馐孢m度因素為:①心理焦慮、恐懼:患者對(duì)機(jī)械通氣治療陌生,對(duì)患者而言,是一種新奇又恐懼的體驗(yàn),可能會(huì)加重患者對(duì)病情嚴(yán)重性的恐懼?；颊邞?yīng)用面罩后最初呼吸不適應(yīng),迫切需要表達(dá)自己感受,話語多增加呼吸不舒適感;且應(yīng)用面罩后,患者語音不宜聽清,帶來一定語言交流困難,使患者得不到所需要的幫助,而感到焦慮、恐懼;②其次患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣后,影響患者睡眠、休息;③再者患者活動(dòng)受限,合并皮膚損害等,患者由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療費(fèi)用、家庭關(guān)系等因素加重患者心理負(fù)擔(dān)?？梢酝ㄟ^醫(yī)護(hù)人員展示過硬的技術(shù),實(shí)施心理干預(yù),如聽音樂,提高患者家屬的認(rèn)知及護(hù)理常識(shí),以及取得家屬的配合,從而影響患者,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的安全感、信任感,以減輕患者的心理影響。相對(duì)患者生理上不舒適,如口渴、皮膚損害、胃脹氣等不舒適因素,較易通過細(xì)致觀察病情,采取相應(yīng)措施,增加氧氣濕化,以改善患者耐受性,同時(shí)可改善患者心理舒適性。

綜上所述,無創(chuàng)通氣患者有各種舒適需求,在治療中患者極希望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助及理解。本文中無創(chuàng)通氣失敗患者,大多數(shù)與無創(chuàng)通氣應(yīng)用在心理及生理上不舒適有關(guān)。做好舒適護(hù)理極為重要,可使患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療順利,耐受性好,故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在上機(jī)前盡量把心理護(hù)理及健康教育做好,幫助患者學(xué)習(xí)一些適應(yīng)方法,及時(shí)正確表達(dá)自己不適感受,樹立堅(jiān)定的信念等。醫(yī)務(wù)人員積極治療疾病同時(shí),應(yīng)關(guān)心患者的基本生理、心理需求。首先盡可能改善各種可能出現(xiàn)不舒適因素,密切觀察患者行為,判斷患者的需要,盡量滿足患者。讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心、體貼,主動(dòng)用溫和的語言與患者交流,避免自己的言行傷害患者,耐心傾聽患者的意見及感受,讓患者享受到一個(gè)高水平舒適的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。