趙文軍

江蘇省高郵市為全國首批中醫(yī)試點縣之一,高郵市中醫(yī)院消化內(nèi)科主任樊家駒副主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床 40余載,學(xué)術(shù)經(jīng)驗頗豐,尤其是脾胃病的辯證論治方面有獨到的見解,作者曾有幸侍診,得益非淺,現(xiàn)將其從濕論治脾胃病的經(jīng)驗作介紹如下。

1 理論基礎(chǔ)

人體之氣機(jī)升降,權(quán)衡在于中氣,三焦升降之氣,由脾鼓動,中焦和,則上下順,陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,胃主納谷,脾主運化,脾升則健,胃降則和,所以中焦氣和,脾胃升降皆得適度,則心肺在上,行營衛(wèi)而光澤在外;肝腎在下,養(yǎng)筋骨而強(qiáng)壯于內(nèi);脾胃在中,傳化精微以溉四旁,人體保持正常的氣機(jī)升降運動,是為無病。

五運六氣中,在天為濕,在地為土,在人為脾,故脾主濕。脾胃為倉廩之官,水谷之海,無物不受,邪氣易襲而盤居其中,脾胃因之升降失常,氣機(jī)壅塞,則水反為濕,谷反為滯,濕阻、食積、痰結(jié)、氣滯、血瘀、火郁亦即相因而生。邪正交雜,氣道閉塞,郁于中焦,此乃屬實滯。若脾胃虧虛,運化失司,升降失調(diào),清濁相干,濕、滯又可從中而生,所謂因虛致實,虛中挾滯。若濕邪阻中,脾胃受病,氣機(jī)升降之樞紐失靈,脾運失司,則內(nèi)濕停留。脾本主濕,以升為主,氣不升,胃氣不降,運化轉(zhuǎn)輸無力,導(dǎo)致水液代謝失調(diào),生成痰﹑飲﹑水濕等病理產(chǎn)物,而這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重脾胃升降功能失司,出現(xiàn)多種虛實夾雜的病證。正如《溫病條辨·濕》謂:“脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多?！币虼藷o論濕邪困阻脾胃,或脾胃功能失調(diào)濕邪內(nèi)生,作為病理產(chǎn)物的濕邪在脾胃病中均是不容忽視的。故脾胃病證雖多,然濕留氣滯是病機(jī)中共同之處。

樊家駒副主任中醫(yī)師認(rèn)為脾胃病變多濕多滯,其中脾病多濕,易被濕困;胃病多熱,易為熱壅,總為氣機(jī)升降失宜所致,故脾胃病變不宜大補(bǔ)大泄,而貴在調(diào)理,探本求源,明氣機(jī)失調(diào)之因,審因論治,復(fù)脾胃升降之常,使?jié)駵?升降和,諸癥可除。濕邪作為脾胃病的重要病因,治療當(dāng)以祛濕為中心。祛濕必先健脾,脾氣健運則水濕得化;健脾又必須調(diào)氣,氣機(jī)調(diào)暢則脾胃升降有序。脾主運化而升清,胃主受納腐熟而通降,為氣機(jī)升降的樞紐,氣行則水行,氣滯則水停,調(diào)暢脾胃之氣機(jī),使脾氣健運,胃氣通降,升清降濁,則水濕自消。祛濕健脾、調(diào)暢氣機(jī)為其治療大法。并提出在治療的同時要把握得當(dāng),所謂用藥如用兵,知己知彼,百戰(zhàn)百勝。

2 治療經(jīng)驗

2.1 溫化謹(jǐn)防傷陰 濕為陰邪,其性黏滯,濕勝則陽微,濕邪最易損傷脾陽,脾為濕困,脾氣不升,則胃氣不降,水濕內(nèi)聚,氣機(jī)不暢,可見胸脘痞滿,大便溏稀不爽。濕邪阻中,濕濁外溢,常可彌漫表里上下,兼見倦怠無力,四肢沉重,面色光亮而淡,頭昏且脹,舌苔白膩潤滑而液多,脈沉濡而軟,或沉緩而遲。濕從寒化(或熱化)為濕邪致病的主要發(fā)展趨勢,臨證所見,寒化多于熱化。濕性為陰,得溫則化,因此樊家駒主任認(rèn)為溫陽化濕是其基本治則,“脾為陰土,喜燥惡濕;胃為陽土,喜潤惡燥。”此治則對脾臟來說合其習(xí)性,對胃腑來說似乎不宜,但實踐證明,溫陽化濕法用治濕邪所致胃炎或其他消化道疾病,不僅收效滿意,且無傷胃(陰)之弊,即是盛夏也是如此。治療上當(dāng)用溫?zé)崴幹栆栽餄?除選用袪濕的藥物外,還要配合溫運脾陽的藥物,但需注意的是濕去七八,則減溫?zé)嶂坊虿挥?過服則有傷陰之弊,或助濕熱化,每用藿香、川樸、半夏、茯苓、蒼白術(shù)、白蔻仁(或砂仁)、陳皮、澤瀉(或薏苡仁)配干姜、吳茱萸、桂枝、附片等,但吳茱萸、附片不可久用,隨病情輕解減量或不用;若濕從熱化,尚未傷陰,見納呆、脘腹脹滿,舌苔黃膩,脈濡數(shù)等癥候,則加少許黃芩或黃連之類,以苦溫并用,清熱化濕;若濕從熱化,傷及胃陰,于上述癥狀中見口干,舌質(zhì)干裂起刺,苔焦黃干燥者,則另當(dāng)別論,當(dāng)選用清熱養(yǎng)陰藥如石斛、玄參、麥冬、生地等與化濕藥配伍,以清熱化濕而不傷陰,生津而不助濕。當(dāng)隨癥選擇,不可拘泥一法。

2.2 健脾謹(jǐn)防壅塞 外濕發(fā)病,多犯脾胃,致脾失健運,濕從內(nèi)生,而脾失健運,又容易招致外濕的侵襲。章虛谷說“脾弱則濕自內(nèi)生,濕盛而脾不健運”,可見濕盛與脾虛之間,是互為因果的。健脾可以增強(qiáng)脾的運化功能,使水濕消除,故樊家駒主任認(rèn)為凡見面色萎黃,神疲乏力,四肢困重,脘腹不舒,納谷不香,口粘不清,大便溏薄或泄瀉,苔薄膩,舌淡胖,脈濡細(xì)者,當(dāng)宜健脾化濕,但一定要注意,健脾化濕的同時,要加一些行氣藥、助運藥與之相配伍,使補(bǔ)而不滯,以促進(jìn)脾胃的運化,達(dá)到健脾而不壅塞的治療目的,常用藥如黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、甘草配木香、砂仁、陳皮、制半夏、山楂、神曲、谷麥芽、蘇葉等,另防風(fēng)香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥,亦可加用,有時會取得意想不到的效果。

2.3 理氣謹(jǐn)防克伐 濕邪侵入人體,留滯于臟腑經(jīng)絡(luò),最易阻滯氣機(jī),從而使氣機(jī)升降失常,胸脅為氣機(jī)升降之道路,濕阻胸膈,氣機(jī)不暢則胸悶,濕困脾胃,使脾胃納運失職,升降失常,故見納谷不香,不思飲食,脘痞腹脹,便溏不爽,小便短澀之候。樊家駒主任每在使用袪濕藥的同時,加入辛溫香散的理氣之品,以暢中除滿,行氣化濕,此即“氣化則濕亦化”之理,能明顯增強(qiáng)療效,使?jié)褡铓鉁陌Y狀迅速緩解,但所用的行氣藥宜平和,不宜克伐,以免損傷脾胃之氣,導(dǎo)致氣虛濕阻變證,常加用木香、陳皮、烏藥等。并總結(jié)出“上焦?jié)褡栌冒邹⑷?中焦?jié)褡栌蒙叭省⑥教K梗;上、中二焦均有濕阻癥狀者,則合用”的經(jīng)驗。

2.4 袪濕勿忘宣肺 樊家駒主任根據(jù)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中用杏仁宣肺解郁,使?jié)褡璧眠\,啟宣肺利水健脾之先河的經(jīng)驗以及吳鞠通《溫病條辨》中三仁湯用杏仁宣利上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化的經(jīng)驗。認(rèn)為脾主運化水谷,化谷如漚,肺主布散精微輸布如霧,脾需肺之協(xié)助,才能完成水谷精微的布散,正如《素問·經(jīng)脈別論》所云:“脾主散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。”肺主宣發(fā)肅降,脾胃主升清降濁,同司氣機(jī)升降。由此得出,治脾莫忘理肺,治肺必究其脾,在調(diào)理脾胃時,還應(yīng)兼以宣通肺氣。臨床用藥每于健脾和胃袪濕之品中,酌加宣肺解郁之品,如杏仁、麻黃等,取得了很好的療效。

在江河湖泊水網(wǎng)密布地區(qū),因濕氣重,較為實用,但需靈活把握,可一法使用,可多法聯(lián)用,需因人因時因地制宜,陶弘景說“至于湯藥一物有繆,便性命及之”,醫(yī)者必須慎之,切忌主觀妄為,應(yīng)當(dāng)藥癥相宜,施治得當(dāng),輒可取效桴鼓,解人之難也。以上僅是作者對樊家駒副主任中醫(yī)師運用中醫(yī)藥從濕論治脾胃病,也就是治療消化道疾病經(jīng)驗的一點學(xué)習(xí)心得,僅供各位同道參考。