崔宇

小兒急性闌尾炎是是常見(jiàn)的腹部外科疾病之一,其具有自己獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。本院于 2007年 4月至 2009年 10月共收治小兒急性尾炎 90例,現(xiàn)將小兒急性闌尾炎的診治經(jīng)過(guò)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 96例,男 56例,女 40例,年齡 1～16歲,平均 7歲;其中 1～3歲 5例,4～8歲 32例,9～14歲 48例,14～16歲 11例。發(fā)病至入院時(shí)間為 3～48 h,平均 20 h?；颊吲R床表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉?；颊呔胁煌潭鹊母共繅和吹陌Y狀,多數(shù)早期就伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹。發(fā)熱 69例(71.86%),嘔吐 48例(50%),腹瀉65(67.71%),腹脹 74例(77%);血白細(xì)胞 ＞10×109/L 76例(79.17%),中性粒細(xì)胞比例≥75%87例(90.63%),貧血57例(59.38%)。96例均行 B超檢查,發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹腫大 49例,右下腹炎性包塊 19例,邊界不規(guī)則,闌尾影像不清 29例。病理診斷:單純性闌尾炎 29例(30.21%),化膿性闌尾炎 34例(36.41%),壞疽性闌尾炎 8例(8.33%);闌尾穿孔 23例(23.96%);闌尾周圍膿腫 5例(5.21%)。

1.2 治療方法 本組96例患者均行手術(shù)治療,術(shù)前全面檢查和評(píng)估患者的心、肺、肝、腎臟器的功能和水、電解質(zhì)的平衡,如有問(wèn)題要及時(shí)糾正。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素控制感染,術(shù)中嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則,單純型闌尾炎和壞疽型闌尾炎行闌尾切除術(shù),化膿型闌尾炎行闌尾切除加腹腔引流術(shù),闌尾穿孔如果是局限性的腹膜炎只行闌尾切除術(shù),可不沖洗腹腔,也不置引流管;出現(xiàn)彌漫性的腹膜炎除了行闌尾切除術(shù),要沖洗腹腔和放置引流管。術(shù)后抗生素用頭孢二代或三代加用甲硝唑二聯(lián)治療,若無(wú)感染等并發(fā)癥,術(shù)后 3 d停藥。如感染仍在要做細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果而適當(dāng)調(diào)整用藥。

2 結(jié)果

96例患者均治痊愈,無(wú)病例死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 9例(9.38%),其中術(shù)后并發(fā)切口感染 5例(5.21%),腸粘連 2例(2.08%),腹腔殘余膿腫感染 2例(2.08%)。

3 討論

筆者的臨床體會(huì)認(rèn)為小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)可以概括為“隱匿、快而高、危險(xiǎn)”?！半[匿”是指小兒的臨床癥狀和體征不典型。這主要是因?yàn)橛行┗純耗挲g小,表述能力弱,對(duì)腹痛表述及壓痛點(diǎn)定位也欠準(zhǔn)確,查體時(shí)不配合,這樣就為診斷帶來(lái)了困難。“快而高”指小兒一旦發(fā)生闌尾炎,病變速度快,而且闌尾穿孔率高,闌尾穿孔后合并癥發(fā)生率高。本組資料顯示 96例患兒中化膿性闌尾炎 34例,壞疽性闌尾炎 8例;闌尾穿孔 23例,三者共占 68.7%?！拔ｋU(xiǎn)”是指如果不能早期診斷,得不到及時(shí)處理其危險(xiǎn)行很大,甚至危及生命。由于小兒闌尾壁層組織薄弱,血管分化不完善,一旦發(fā)生炎癥或阻塞,容易發(fā)生血運(yùn)障礙,組織缺血,極易引起闌尾壞死,發(fā)生穿孔;加之小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,闌尾炎癥時(shí)不能起到包裹局限的作用,同時(shí)小兒腹腔吸收能力較強(qiáng),一旦形成復(fù)膜炎,炎癥極易擴(kuò)散,發(fā)展為彌漫性腹膜炎,導(dǎo)致全身中毒癥狀,危及患兒生命[1]。

小兒急性闌尾炎的早期、正確的診斷顯得非常重要。筆者臨床體會(huì)小兒急性闌尾炎的早期、正確的診斷來(lái)自正確、仔細(xì)的查體并結(jié)合影像學(xué)檢查。檢查時(shí),要先取得患兒的信賴,使其能夠配合查體。對(duì)不配合的患兒,可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜,待患兒情緒穩(wěn)定后后再進(jìn)行有重點(diǎn)的腹部檢查。檢查時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,先確定患兒腹部疼痛的位置,特別是不能有效表達(dá)的患兒。在右下腹按壓時(shí)出現(xiàn)拒按或患兒推開(kāi)醫(yī)師檢查的手,證明該處有壓痛。然后反復(fù)對(duì)比腹部壓痛點(diǎn),根據(jù)患兒肌緊張的存在,右下腹有明顯的固定壓痛點(diǎn)、反跳痛,即可確診[2],但是壓痛與肌緊張的有無(wú)及程度判斷,受很多因素影響,有時(shí)無(wú)法判斷。而且還與患兒的年齡、肥瘦、合作與否、家庭環(huán)境與社會(huì)環(huán)境的差異等都對(duì)體檢的可靠性產(chǎn)生直接的影響[3]。因此輔助檢查也非常重要。透視、B超、血象檢查,可以明確診斷。李氏等[4]的研究表明闌尾B超下顯影且≥6 cm則可確定闌尾炎診斷。CT敏感性高于超聲。這些檢查方法可以鑒別排除其他疾病,如急性胃腸炎、上呼吸道感染、Meckel憩室炎、腸道蛔蟲(chóng)病、腸套疊等。腹腔穿刺可在患兒懷疑存在腹膜炎時(shí)進(jìn)行,穿刺液為膿性則有助于診斷。

小兒急性闌尾炎的治療目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為一致的意見(jiàn)是,闌尾炎確診后應(yīng)極早手術(shù)[5]。切口選擇要依病情靈活而定,對(duì)于單純型闌尾炎和壞疽型闌尾炎選擇麥?zhǔn)锨锌诩纯?對(duì)于化膿性化膿型闌尾炎,腹腔存在膿液,術(shù)中先作腹膜小切口吸出膿液,對(duì)于暴露不佳者應(yīng)擴(kuò)大切口,不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)小切口;先用大量生理鹽水沖洗后用甲硝唑溶液沖洗徹底清除腹腔內(nèi)膿液,并放置引流;如果切口已被膿液污染,用甲硝唑藥液反復(fù)沖洗切口,盡可能地減少切口感染及殘余膿腫的發(fā)生率;對(duì)于闌尾穿孔有彌漫性腹膜炎者選擇探查切口,以便清理腹腔,否則行麥?zhǔn)锨锌?。術(shù)后加強(qiáng)患兒生命體征的監(jiān)測(cè),注意吸氧、補(bǔ)液、聯(lián)合使用抗生素以抗感染,切口處要加強(qiáng)消毒換藥,防止感染的發(fā)生。單純闌尾炎術(shù)后用 2～3 d抗生素即可,若無(wú)感染并發(fā)癥,即可停藥?；撔?、壞疽性闌尾炎或彌漫性腹膜炎者,術(shù)后要持續(xù)腹腔引流、禁食、聯(lián)合應(yīng)用抗生素?？股匾话阒辽儆?7 d。盡量早期活動(dòng)預(yù)防腸粘連的發(fā)生。

[1]唐慶余,張紅.小兒急性闌尾炎 126例診治體會(huì).中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(12):1.

[2]姜良軍,劉濤 .2歲以下小兒急性闌尾炎 27例診療體會(huì).實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,6(10):1.

[3]李振春.小兒急性闌尾炎的診斷體會(huì).中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009:96.

[4]李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:843.

[5]楊德輝 .急性闌尾炎患兒 120例手術(shù)臨床分析 .中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(4):68.