孫立君

跟骨骨折占足跗骨骨折 60%,大約 70%～75%波及跟距關(guān)節(jié)[1,2],常使足跟變寬,跟骨內(nèi)翻,距下關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系改變,最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。2004年 8月至 2009年 12月作者采用撬撥復(fù)位及切開復(fù)位治療跟骨壓縮性骨折 41例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 41足例,男 33例,女 4例,其中雙跟骨骨折 4例,年齡 22～64歲,平均 36歲。按Sander、分型:Ⅱ型17足、Ⅲ型 15足、Ⅳ型 9足,撬撥復(fù)位 17例中,Ⅱ型 6例、Ⅲ型 7例、Ⅳ型 4例;切開復(fù)位 24例中,Ⅱ型 11例、Ⅲ型 8例、Ⅳ型 5例。切開復(fù)位組固定選用可塑性跟骨鈦鋼板 21例,其中植骨 13例。

1.2 治療方法 患者入院常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位及 Broiler位 X線片,并行跟骨水平及額狀位C T掃描。Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型根據(jù)患者年齡、全身、局部情況及對治療的要求等采取撬撥復(fù)位或切開復(fù)位,一般在傷后 3～7 d手術(shù),如果局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡,手術(shù)延退到傷后 2周。

1.3 手術(shù)方法 ①撬撥復(fù)位組:患者俯臥位,在跟健止點外緣自后向前傾斜 15°～20°。經(jīng)皮插入一根克氏針,在 c型臂透視下將針達(dá)跟骨后關(guān)節(jié)面下方向后撬起,再用雙手在跟骨部做側(cè)力一擠壓,如為粉碎型尚需第 2根克氏針,協(xié)助撬撥至側(cè)位、軸位透視位置滿意后,將克氏針穿入跟骨前方,選擇合適位置穿入兩枚導(dǎo)針,兩枚導(dǎo)針均于跟骨內(nèi),順導(dǎo)針用空心鉆鉆孔,以兩枚 4.5 m m空心釘鉆入。平均 6～8周 X線片顯示骨折愈合后拔出克氏針,跟骨逐漸負(fù)重。半年后可取出空心釘;②切開復(fù)位組:切口選擇跟骨外側(cè)自外踝上 4cm跟健與脛骨后緣之間下行至跟骨體中呈“L”型止于第 5跖骨基底部,切開皮膚皮下組織,直達(dá)跟骨,保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長肌腱鞘,緊貼跟骨外側(cè)壁自上而下顯露跟距關(guān)節(jié),用骨膜剝離器撬起向下塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面,同時跟骨結(jié)節(jié)處牽引,側(cè)力一擠壓增寬的跟骨,復(fù)位后,如跟骨體缺損大,采用自體骼骨植骨后,選用合適的可塑型跟骨鋼板固定,術(shù)后石膏固定 3～4周,平均 8～10周 X線片顯小骨折愈合后,跟骨逐漸負(fù)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有患者均獲隨訪,隨訪 4個月 ～3年,平均 14個月。按Ma rvland評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,優(yōu):90～100分;良:75～89分;可:74～50分;差:＜50分。

1.5 治療結(jié)果 鋼板治療優(yōu) 9例,良 8例,可 7例。撬撥復(fù)位,優(yōu) 6例,良 4例,可 4例,差 3例。

2 討論

跟骨骨折是較為常見的損傷之一,多由墜落時足跟著地致傷,臨床上習(xí)慣用 Lssex-Lopresti分類,主要分為波及與不波及距下關(guān)節(jié)兩大類,不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折大多采用手法復(fù)位的方法,而波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折大多采用手術(shù)復(fù)位的方法。遼寧省桓仁縣中醫(yī)院自 2004年至 2009年 12月對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折采用撬撥復(fù)位或切開復(fù)位的方法治療,體會到術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位及Broiler位 X線片及水平、額狀面C T掃描,能準(zhǔn)確地顯示骨折的部位、類型、移位情況,能幫助術(shù)者制定正確的手術(shù)方案,選擇合適的內(nèi)固定方法及對治療后的恢復(fù)情況有總體的把握。

穿針撬撥空心釘治療跟骨骨折,對部分跟骨骨折有較好的療效,由于該方法操作簡便,取材方便、費(fèi)用低,在治療跟骨骨折中廣為使用。但作者認(rèn)為此方法雖能較好地恢復(fù)跟骨高度,跟骨結(jié)節(jié)角,從血恢復(fù)足的負(fù)重和排腸肌力,但對跟骨寬度的恢復(fù)上比較困難,常不同程度后遺跟骨外側(cè)壁向外膨出,導(dǎo)致外踝下方與跟骨外側(cè)壁撞擊,排骨長肌健移位或受卡壓,引起跟排撞擊痛及排骨長肌健炎,即排骨肌健撞擊綜合征。跟骨寬度增加和跟骨結(jié)節(jié)角的喪失同樣重要,許多跟骨關(guān)節(jié)塌陷骨折顯小,跟骨結(jié)節(jié)角丟失很小,但由于跟骨寬度增加,也產(chǎn)生嚴(yán)重崎形,甚至產(chǎn)生排骨肌健撞擊綜合征。撬撥復(fù)位組中即出現(xiàn) 3例排骨肌健撞擊綜合征,因此,撬撥復(fù)位治療跟骨骨折不應(yīng)首選。

跟骨骨折的理想復(fù)位要求達(dá)到恢復(fù)跟骨正常長度、寬度、高度,恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面,跟般關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系,恢復(fù)正常的Cissane氏角和跟骨結(jié)節(jié)角。對16例跟骨骨折的療效進(jìn)行了長達(dá) 3年的隨訪,認(rèn)為對有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折宜行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),距下關(guān)節(jié)的重建以及恢復(fù)跟骨的長度、寬度是取得良好療效的關(guān)鍵因素,從本組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跟骨骨折切開復(fù)位與撬撥復(fù)位的優(yōu)良率比較,切開復(fù)位組明顯高于撬撥復(fù)位組。所以作者認(rèn)為:對波及跟骨距下關(guān)節(jié)的壓縮性骨折宜采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療。雖然跟骨骨折切開復(fù)位治療,皮膚壞死、感染的井發(fā)癥較常見,且以Ⅳ型為多,本組 24例切開復(fù)位中,出現(xiàn)皮膚問題 2例,分析其原因,與切口的部位及轉(zhuǎn)角處偏直角,術(shù)中過分依賴電刀止血,術(shù)后未置引流或引流置于切口轉(zhuǎn)角處及內(nèi)固定材料的組織相容性等因素有關(guān)。隨著對跟骨的解別及跟骨骨折的病理解別學(xué)和損傷機(jī)制等研究的不斷深入,加上內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn),以及 C T對跟骨骨折的觀察等,使手術(shù)治療跟骨骨折的療效得到了顯著提高,并發(fā)癥明顯減少。筆者的體會是:選用外側(cè)切口把直角“L”型改為圓弧型,術(shù)中微創(chuàng)操作,銳性切劑,少用電刀,術(shù)后引流,有效抗生素保護(hù)及 3周石膏固定,能提高跟骨骨折的手術(shù)優(yōu)良率,避兔并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王亦璁 .骨于關(guān)節(jié)損傷.北京衛(wèi)生出版社,2007:2.