孫立君

跟骨骨折占足跗骨骨折 60%,大約 70%～75%波及跟距關節(jié)[1,2],常使足跟變寬,跟骨內翻,距下關節(jié)正常解剖關系改變,最終導致骨關節(jié)炎。2004年 8月至 2009年 12月作者采用撬撥復位及切開復位治療跟骨壓縮性骨折 41例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 41足例,男 33例,女 4例,其中雙跟骨骨折 4例,年齡 22～64歲,平均 36歲。按Sander、分型:Ⅱ型17足、Ⅲ型 15足、Ⅳ型 9足,撬撥復位 17例中,Ⅱ型 6例、Ⅲ型 7例、Ⅳ型 4例;切開復位 24例中,Ⅱ型 11例、Ⅲ型 8例、Ⅳ型 5例。切開復位組固定選用可塑性跟骨鈦鋼板 21例,其中植骨 13例。

1.2 治療方法 患者入院常規(guī)攝跟骨側位、軸位及 Broiler位 X線片,并行跟骨水平及額狀位C T掃描。Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型根據(jù)患者年齡、全身、局部情況及對治療的要求等采取撬撥復位或切開復位,一般在傷后 3～7 d手術,如果局部存在較嚴重的水腫和張力性水泡,手術延退到傷后 2周。

1.3 手術方法 ①撬撥復位組:患者俯臥位,在跟健止點外緣自后向前傾斜 15°～20°。經(jīng)皮插入一根克氏針,在 c型臂透視下將針達跟骨后關節(jié)面下方向后撬起,再用雙手在跟骨部做側力一擠壓,如為粉碎型尚需第 2根克氏針,協(xié)助撬撥至側位、軸位透視位置滿意后,將克氏針穿入跟骨前方,選擇合適位置穿入兩枚導針,兩枚導針均于跟骨內,順導針用空心鉆鉆孔,以兩枚 4.5 m m空心釘鉆入。平均 6～8周 X線片顯示骨折愈合后拔出克氏針,跟骨逐漸負重。半年后可取出空心釘;②切開復位組:切口選擇跟骨外側自外踝上 4cm跟健與脛骨后緣之間下行至跟骨體中呈“L”型止于第 5跖骨基底部,切開皮膚皮下組織,直達跟骨,保護腓腸神經(jīng)、腓骨長肌腱鞘,緊貼跟骨外側壁自上而下顯露跟距關節(jié),用骨膜剝離器撬起向下塌陷旋轉的后關節(jié)面,同時跟骨結節(jié)處牽引,側力一擠壓增寬的跟骨,復位后,如跟骨體缺損大,采用自體骼骨植骨后,選用合適的可塑型跟骨鋼板固定,術后石膏固定 3～4周,平均 8～10周 X線片顯小骨折愈合后,跟骨逐漸負重。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有患者均獲隨訪,隨訪 4個月 ～3年,平均 14個月。按Ma rvland評分標準進行評分,優(yōu):90～100分;良:75～89分;可:74～50分;差:＜50分。

1.5 治療結果 鋼板治療優(yōu) 9例,良 8例,可 7例。撬撥復位,優(yōu) 6例,良 4例,可 4例,差 3例。

2 討論

跟骨骨折是較為常見的損傷之一,多由墜落時足跟著地致傷,臨床上習慣用 Lssex-Lopresti分類,主要分為波及與不波及距下關節(jié)兩大類,不波及距下關節(jié)的跟骨骨折大多采用手法復位的方法,而波及距下關節(jié)的跟骨骨折大多采用手術復位的方法。遼寧省桓仁縣中醫(yī)院自 2004年至 2009年 12月對波及距下關節(jié)的跟骨骨折采用撬撥復位或切開復位的方法治療,體會到術前常規(guī)攝跟骨側位、軸位及Broiler位 X線片及水平、額狀面C T掃描,能準確地顯示骨折的部位、類型、移位情況,能幫助術者制定正確的手術方案,選擇合適的內固定方法及對治療后的恢復情況有總體的把握。

穿針撬撥空心釘治療跟骨骨折,對部分跟骨骨折有較好的療效,由于該方法操作簡便,取材方便、費用低,在治療跟骨骨折中廣為使用。但作者認為此方法雖能較好地恢復跟骨高度,跟骨結節(jié)角,從血恢復足的負重和排腸肌力,但對跟骨寬度的恢復上比較困難,常不同程度后遺跟骨外側壁向外膨出,導致外踝下方與跟骨外側壁撞擊,排骨長肌健移位或受卡壓,引起跟排撞擊痛及排骨長肌健炎,即排骨肌健撞擊綜合征。跟骨寬度增加和跟骨結節(jié)角的喪失同樣重要,許多跟骨關節(jié)塌陷骨折顯小,跟骨結節(jié)角丟失很小,但由于跟骨寬度增加,也產(chǎn)生嚴重崎形,甚至產(chǎn)生排骨肌健撞擊綜合征。撬撥復位組中即出現(xiàn) 3例排骨肌健撞擊綜合征,因此,撬撥復位治療跟骨骨折不應首選。

跟骨骨折的理想復位要求達到恢復跟骨正常長度、寬度、高度,恢復跟距關節(jié)面,跟般關節(jié)面的正常關系,恢復正常的Cissane氏角和跟骨結節(jié)角。對16例跟骨骨折的療效進行了長達 3年的隨訪,認為對有移位的關節(jié)內骨折宜行切開復位內固定術,距下關節(jié)的重建以及恢復跟骨的長度、寬度是取得良好療效的關鍵因素,從本組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跟骨骨折切開復位與撬撥復位的優(yōu)良率比較,切開復位組明顯高于撬撥復位組。所以作者認為:對波及跟骨距下關節(jié)的壓縮性骨折宜采取切開復位內固定治療。雖然跟骨骨折切開復位治療,皮膚壞死、感染的井發(fā)癥較常見,且以Ⅳ型為多,本組 24例切開復位中,出現(xiàn)皮膚問題 2例,分析其原因,與切口的部位及轉角處偏直角,術中過分依賴電刀止血,術后未置引流或引流置于切口轉角處及內固定材料的組織相容性等因素有關。隨著對跟骨的解別及跟骨骨折的病理解別學和損傷機制等研究的不斷深入,加上內固定器械的不斷改進,以及 C T對跟骨骨折的觀察等,使手術治療跟骨骨折的療效得到了顯著提高,并發(fā)癥明顯減少。筆者的體會是:選用外側切口把直角“L”型改為圓弧型,術中微創(chuàng)操作,銳性切劑,少用電刀,術后引流,有效抗生素保護及 3周石膏固定,能提高跟骨骨折的手術優(yōu)良率,避兔并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王亦璁 .骨于關節(jié)損傷.北京衛(wèi)生出版社,2007:2.