夏克敏

糖尿病是在多基因遺傳基礎(chǔ)上,加上環(huán)境、自身免疫等因素,因胰島素分泌障礙或生物學(xué)效應(yīng)不足,導(dǎo)致以慢性高血糖為主要特點(diǎn),糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝紊亂的一組綜合征,其多種并發(fā)癥引起不同臟器的(長(zhǎng)期)損傷、功能障礙和衰竭。

1 血糖紊亂的病因?qū)W分類

1型:胰島 B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏,病因有自身免疫性、特發(fā)性(原因未明)等,多發(fā)于青少年,易出現(xiàn)酮癥酸中毒,許多患者需要依賴胰島素治療才能生存。

2型:因胰島素分泌不足或相對(duì)不足,伴胰島素拮抗,多為成年發(fā)病,具有廣泛遺傳異質(zhì)性,臨床表現(xiàn)差異很大,病程進(jìn)展緩慢,但反復(fù)加重。

妊娠糖尿病:妊娠期出現(xiàn),無(wú)論何種病因均在妊娠結(jié)束 6周后復(fù)查,根據(jù)血糖水平分為:糖尿病、空腹血糖過(guò)高、糖耐量減低、正常。特殊類型糖尿病

2 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查是目前糖尿病診斷與監(jiān)測(cè)的最主要的方法。常用項(xiàng)目如下:葡萄糖水平(靜脈血、尿、糖耐量);胰島素及 C肽;糖化血紅蛋白Alc;抗體檢測(cè)等。

2.1 血糖 無(wú)論哪一種類型糖尿病,血糖測(cè)定為首選診斷依據(jù)。臨床上有三項(xiàng)指標(biāo):空腹血糖(≥7.0 mmol/L),隨機(jī)血糖(≥11.1 mmol/L),糖耐量試驗(yàn)(餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L),任意一項(xiàng)指標(biāo)超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn),均應(yīng)在另一天采用靜脈血,重復(fù)檢查后方可確診。方法:目前實(shí)驗(yàn)室多用酶法,常用氧化酶法、已糖激酶法等。參考值:3.61～6.11mmol/L

2.2 尿糖 正常人尿中糖極微量,定性(-),當(dāng)血糖水平超過(guò)腎糖閾(8.82～9.92mmol/L)尿中可測(cè)出糖。尿糖測(cè)定是一種簡(jiǎn)便的過(guò)篩指標(biāo),不能確診糖尿病,因?yàn)槟承┠I病影響腎小管的重吸收和腎小球的濾過(guò)率,腎糖閾降低時(shí)也可出現(xiàn)尿糖。

2.3 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 這是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn),了解胰島B細(xì)胞功能和機(jī)體調(diào)節(jié)糖的能力。主要適用于無(wú)糖尿病癥狀,隨機(jī)或空腹血糖異常,有明顯家族史者。

方法:患者三日前停用影響血糖的藥物,禁食 10～16 h,取空腹血后,5分種內(nèi)飲入 250ml含 75 g無(wú)水葡萄糖的糖水,以后每隔 30 min取血一次,共四次,采血同時(shí)留尿測(cè)尿糖,根據(jù)各次血糖水平繪制糖耐量試驗(yàn)曲線。

參考值:空腹血糖 ＜6.1 mmol/L,服糖后 30～60 min達(dá)高峰＜11.1mmol/L,120min后恢復(fù)到正常水平。

2.4 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白是血紅蛋白與糖類(如葡萄糖、6-磷酸葡萄糖或 16-二磷酸果糖)經(jīng)非酶促結(jié)合而成的,它的合成過(guò)程是緩慢的而且是相對(duì)不可逆的,積累并持續(xù)于紅細(xì)胞 20 d生命期中,其合成速率與紅細(xì)胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比。糖化血紅蛋白 Ale(HbAlc)約占糖化血紅蛋白的 60%～70%,且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定;糖化血紅蛋白 Alc在總血紅蛋白中所占的比例能反應(yīng)測(cè)定前 2～3月內(nèi)平均血糖水平。HbAl c有兩種基本測(cè)定方法:測(cè)定 HbAl各組份和僅測(cè)定HbAIc。

離子交換層橋:(包括HPLC和電泳)基于血紅蛋白 β鏈N末端纈氨酸糖化后所帶電荷不同而建立的。親和層析:采用硼化瓊脂糖為載體,利用其與糖化血紅蛋白殘基中的葡萄糖特異結(jié)合的特性,達(dá)到分離測(cè)定目的,對(duì) pH和溫度要求極嚴(yán)。

免疫分析:依靠針對(duì)糖化血紅蛋白β鏈N末端 4～8個(gè)氨基酸的單克隆或多克隆抗體,結(jié)合比色或比濁方法,以糖化蛋白為標(biāo)準(zhǔn),測(cè)定 HbAlc的含量。

正常參考值:≤6.5%臨界值:6.5%～7.5%病理狀態(tài)時(shí)≥7.5%一般認(rèn)為.糖尿病患者 HbAIc≤70%,說(shuō)明血糖水平控制較好。

2.5 糖化血清蛋白(果胺糖) 血清葡萄糖能與白蛋白及其他血清蛋白分子末端的氨基發(fā)生非酶促糖化反應(yīng),形成高分子酮膠結(jié)構(gòu),不受臨時(shí)血糖濃度波動(dòng)的影響,可用于糖尿病的診斷及監(jiān)控糖尿病患者在過(guò)去 1.2周內(nèi)的平均血糖水平;但不能準(zhǔn)確地反應(yīng)糖化血紅蛋白水平,因此,只有在不能進(jìn)行糖化血紅蛋白測(cè)定時(shí)才測(cè)定糖化血清蛋白。作為糖尿病近期控制的靈敏指標(biāo),觀察治療效果,以調(diào)整用藥。血漿蛋白≤35 g時(shí)該試驗(yàn)不可靠。

2.6 胰島素(INS) 胰島 B細(xì)胞分泌的可溶性蛋白質(zhì)激素,由 51個(gè)氨基酸組成,不同種屬動(dòng)物的胰島素分子結(jié)構(gòu)和生物活性大致相同;胰島素靶細(xì)胞的質(zhì)膜上有能與胰島素特異結(jié)合的受體。測(cè)定血清(或血漿)胰島素水平,有助于糖尿病的臨床分型及胰島細(xì)胞瘤的診斷。測(cè)定方法:放射免疫分析及化學(xué)發(fā)光分析參考值:3～20 U/ml(空腹)。

2.7 胰島素釋放實(shí)驗(yàn) 口服葡萄糖可刺激胰島素分泌,對(duì)隱性糖尿病的診斷及糖尿病的分型都是非常有意義的。

隱性糖尿病:OGTT可以正常,但胰島素反應(yīng)下降。1型糖尿病:胰島素分泌明顯下降,空腹血漿胰島素≤5 U/m l,糖耐量曲線上升,而胰島素曲線低平。2型糖尿病:胰島素釋放曲線可正常或略升高,峰值時(shí)間≥60 m in,恢復(fù)時(shí)間≥180 m in。胰島素水平持續(xù)升高,而血糖持續(xù)低平可見(jiàn)于胰島β細(xì)胞瘤。胰島素持續(xù)升高,血糖正常見(jiàn)于早期糖尿病。

2.8 C肽釋放實(shí)驗(yàn) C肽為胰島素原(胰島素前體,由 86個(gè)氨基酸組成)轉(zhuǎn)化為胰島素時(shí)的分解產(chǎn)物;對(duì)于用胰島素治療的患者,測(cè)定其血中胰島素結(jié)果包括外源性胰島素,不能判斷內(nèi)生胰島素水平;長(zhǎng)期使用胰島素的患者,有可能產(chǎn)生抗胰島素抗體,使胰島素測(cè)定結(jié)果偏低;C肽與胰島素是等克分子分泌,既能反應(yīng)胰島 β細(xì)胞功能,又不受外源性胰島素和體內(nèi)胰島素抗體的影響。測(cè)定方法:放射免疫分析法及化學(xué)發(fā)光法。樣本采集:血清或血漿(抗凝)0.3m l,通常取空腹血一次,并在口服葡萄糖(75 g)后 30、60、120和 180min分別取血一次。參考值:空腹:3～20 U/m l;達(dá)峰時(shí)間:30 min;恢復(fù)時(shí)間:≤180m in。1型糖尿病:C肽水平低平,對(duì)血糖刺激無(wú)反應(yīng),曲線低平。2型糖尿病:C肽正常或略高,高峰延遲,指導(dǎo)胰島素治療。

2.9 抗胰島素抗體(A-INS) 胰島素和其他蛋白質(zhì)一樣具有抗原性,但因其分子量較小,抗原性較弱?；颊咴趹?yīng)用胰島素治療數(shù)個(gè)月后,體內(nèi)可產(chǎn)生胰島素抗體,使胰島素生物活性下降,導(dǎo)至患者對(duì)胰島素的依賴量逐漸增加。測(cè)定血清中抗胰島素抗體的含量,用于監(jiān)測(cè)糖尿病的療效。

抗胰島細(xì)胞抗體(ICA),胰島素依賴型糖尿病(1DDM)是一種慢性自身免疫性疾病,以胰腺 β細(xì)胞進(jìn)行性破壞和葡萄糖代謝紊亂為特征。在 IDDM患者中,約 54%其血中 ICA陽(yáng)性。臨床上,ICA主要用于胰島素依賴型糖尿病和非依賴型糖尿病的鑒別診斷。在其他自身免疫性疾病的患者血清中,也可出現(xiàn)ICA抗體陽(yáng)性。