仵智忠

膽囊切除術(shù)是一種常見(jiàn)的外科手術(shù)。目前有小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)三種術(shù)式。此間膽囊切除術(shù)的基本步驟雖無(wú)明顯改變,但隨著時(shí)代的進(jìn)步。人們需要手術(shù)時(shí)間更短。痛苦更少,更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式解除疾患。近年來(lái),小切口膽囊切除術(shù)(Mini-incision cholecystectomy.MC)以其直觀性、微創(chuàng)性、安全性、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn),近年在臨床上多有應(yīng)用[1-2]。我院自開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù)后患者均獲得滿意療效?，F(xiàn)將 2007年 8月至 2009年 4月在我院行小切口膽囊切除術(shù) 40例患者臨床治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 一般資料全組男 22例,女 18例。年齡 22～65歲,平均年齡 39歲。病程 12 d～20年。病種:急慢性膽囊炎 12例,結(jié)石性膽囊炎 15例,膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石 8例,單純膽總管結(jié)石 3例,膽囊良性息肉樣病變 2例。術(shù)前合并癥:心電圖異常 5例,慢性支氣管炎、肺氣腫 3例,糖尿病 1例,高血壓病 6例。急診手術(shù) 8例,擇期手術(shù) 32例。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前B超下確定膽囊底部和頸部的皮膚上投影點(diǎn),一般采用硬膜外麻醉,效果不佳時(shí)改用全身麻醉。取右肋緣下橫切口,一般長(zhǎng)約 5.0 cm,進(jìn)腹后用食、中指探查膽囊和周?chē)K器,確定行膽囊切除術(shù)者,將手術(shù)床向下向左傾斜 15°～20°,使膽囊位置變淺,在橫結(jié)腸及十二指腸前放置一塊紗墊,放入細(xì)長(zhǎng)拉鉤,右上用一直角拉鉤向上牽開(kāi)肝臟,左側(cè)置小S拉鉤牽開(kāi)肝圓韌帶。暴露膽囊和Calot三角,如膽囊腫大明顯,影響視野,先行膽囊穿刺減壓,以便擴(kuò)大視野。拉緊肝十二指腸韌帶,解剖 Calot三角,行順逆結(jié)合切除膽囊;解剖出膽囊管后,套 7號(hào)絲線,打一單結(jié)以阻斷膽囊管,預(yù)防手術(shù)擠壓膽囊時(shí)將膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管,在膽囊三角內(nèi)解剖出膽囊動(dòng)脈,結(jié)扎但暫不離斷,在距肝臟 0.5 cm處以電刀切開(kāi)膽囊底部漿肌層,剝離膽囊至膽囊頸管,仔細(xì)辨認(rèn)原暴露之膽囊管與膽囊動(dòng)脈,先處理完膽囊動(dòng)脈,剪去膽囊管原套扎線,確定膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系后,切斷膽囊管,雙重結(jié)扎近殘端,膽囊床電凝止血,不予縫合,必要時(shí)放置引流物,檢查無(wú)膽漏及出血,逐層關(guān)腹,切口皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

40例患者全部治愈。手術(shù)時(shí)間(60±20)m in,在術(shù)后 24 h內(nèi)可以下床活動(dòng),腸功能恢復(fù)時(shí)間為(24±6)h,術(shù)后第 1～2 d患者均可進(jìn)流食和水。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后引流處滲血 1例,切口輕微脂肪液化 1例,術(shù)后恢復(fù)快,平均住院 6 d,半月后恢復(fù)正常生活,切口疤痕較小,無(wú)切口痛。

3 討論

小切口膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證有:單純性膽囊結(jié)石;慢性膽囊炎合并結(jié)石;非結(jié)石性膽囊炎;膽囊息肉;急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石不超過(guò) 48 h;膽囊萎縮;無(wú)上腹部手術(shù)史。上述情況可清楚解剖關(guān)系,安全順利完成膽囊管及血管處理。汪宏等[3]認(rèn)為做小切口膽囊切除術(shù)的患者須嚴(yán)格選擇,術(shù)前要了解膽系情況,體型瘦弱、腹壁脂肪較薄者可以做小切口膽囊切除術(shù)。手術(shù)禁忌證:合并膽總管結(jié)石,梗阻性黃疸,肝硬化門(mén)脈高壓癥,Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型,嵌入肝內(nèi)膽囊,膽囊壁明顯增厚疑有惡變,膽囊壞疽穿孔伴腹膜炎,術(shù)中大出血,疑有膽管損傷,Calot三角嚴(yán)重水腫粘連解剖不清楚以及過(guò)度肥胖者;需要進(jìn)行腹部其他探查者;麻醉效果不佳等。小切口膽囊切除術(shù)成功的要點(diǎn)是良好的手術(shù)照明、滿意的肌松、恰當(dāng)?shù)那锌谶x擇和熟練的技術(shù)[4]。術(shù)者必須親自觀看 B超檢查。注意膽囊的體表投影位置以及膽囊三角和膽總管的情況,投影高時(shí)切口應(yīng)偏上,反之切口距肋緣低一些[5]。切下膽囊后常規(guī)用干凈紗墊放在三角處數(shù)分鐘,觀察有無(wú)出血和膽汁漏出。以便酌情處理。三角區(qū)處理:小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)中,三角區(qū)的處理是該手術(shù)的關(guān)鍵所在。小切口膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥都是在處理Calot三角時(shí)不當(dāng)所致,故我們?cè)诜蛛x膽囊三角時(shí)采取循序漸進(jìn)的方法。分離膽囊動(dòng)脈時(shí)盡量靠近膽囊頸部。有時(shí)因有變異的右肝動(dòng)脈、副肝管、門(mén)靜脈分支等從三角通過(guò),這樣操作能遠(yuǎn)離他們。避免損傷。處理膽囊管時(shí)必須明確其與膽總管、肝總管三管的關(guān)系,看清肝總管、膽總管的行走,切勿過(guò)度牽拉膽囊和膽管,以免肝總管成角損傷,在暴露困難之時(shí)果斷延長(zhǎng)切口,切下膽囊后再次查看肝總管、膽總管的連續(xù)性,一并查看切下的膽囊組織、特別是膽囊管處有無(wú)多余的組織。

小切口膽囊切除術(shù)仍屬于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的范疇。因其切口只有 4～6 cm長(zhǎng),在手術(shù)野的暴露、臟器的探查、深部的操作和較復(fù)雜病例的處理上比傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)困難。因此,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。過(guò)度肥胖、膽囊位置偏高或轉(zhuǎn)位,膽囊嚴(yán)重萎縮粘連是影響小切口膽囊切除術(shù)的主要因素。

總之,作者認(rèn)為小切口膽囊切除術(shù)是一種較安全的微創(chuàng)手術(shù)方式,相信經(jīng)過(guò)不斷努力、創(chuàng)新和改進(jìn)。小切口膽囊切除術(shù)將在膽道的普通外科領(lǐng)域中得以廣泛應(yīng)用。

[1]吳偉敏,姜敏炎.特制器械在小切口膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(9):572.

[2]黃志強(qiáng),黎鰲,張肇.外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版杜,1996,1023-1024.

[3]汪宏,文剛.小切口膽囊切除術(shù) 208例的臨床分析.中華普通外科雜志,2004,19(5):319.

[4]陳鐘,李厚祥.小切口膽囊切除術(shù) 2403例報(bào)告.江蘇醫(yī)藥雜志,2001,33(1):33.

[5]裘法祖,孟承偉.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1984:522-544.