蓋勇 廉婕

在臨床工作中，可見到不少患兒有胸悶、心悸、頭暈及長(zhǎng)嘆氣等癥狀，經(jīng)檢查心臟超聲無異常，心肌酶和/或肌鈣蛋白有異常，而心電圖可無異常或出現(xiàn)非特異性改變。如何進(jìn)一步明確其診斷，是臨床上面臨的一個(gè)問題。我院近年來應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)通過觀察患兒心電圖的改變來作進(jìn)一步的診斷，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

所有的96例患兒均來自我院2008年3月至2010年3月門診或住院部患者，年齡自5歲3月～12歲6月，平均年齡為7歲5月。其中男42例，女54例。均符合以下條件:①臨床上有頭暈、心慌、胸悶、長(zhǎng)嘆氣、心前區(qū)疼痛或不適等癥狀;②心肌酶譜或/和肌鈣蛋白升高;③心臟超聲無異常;④心電圖正常或非特異性改變(如出現(xiàn)單個(gè)導(dǎo)聯(lián)的T波低平、雙向或倒置。)

2 方法

所有的患兒均予平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，平板運(yùn)動(dòng)機(jī)為CONECT-8000，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的坡度和速度的改變采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案1。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均采用亞極量法，即:運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)至少達(dá)到:220-年齡(歲)*0.85次/min2。在無特殊情況下終止試驗(yàn)時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間均至少達(dá)到8～12 min。運(yùn)動(dòng)中或其后的恢復(fù)期中出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一即為陽性異常［3］;①2個(gè)或更多以R波為導(dǎo)聯(lián)，心電圖ST段呈水平下移或下垂型下移，程度≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上;或T波由直立轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@倒置并持續(xù)2 min以上;②出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如成對(duì)室性早搏、室性心動(dòng)過速、多形或多源早搏、心房纖維顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。并在4周后對(duì)所測(cè)試患兒復(fù)查心肌酶譜、肌鈣蛋白、心臟超聲及觀測(cè)患兒臨床癥狀緩解的情況。

2 結(jié)果

在所測(cè)試的患兒中有12例出現(xiàn)了異常:心電圖出現(xiàn)早搏的有3例(2例為聯(lián)律性室性早搏，1例為成對(duì)室性早搏)，心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的有3例(2例為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，1例為完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯)，6例患兒出現(xiàn)了心電圖的ST段下移或T波的倒置達(dá)異常指標(biāo)。另外84例患兒運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常。4周后對(duì)所測(cè)試的患兒進(jìn)行復(fù)查:12例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的患兒中，臨床癥狀無明顯緩解的有9例，心肌酶譜及肌鈣蛋白未轉(zhuǎn)為正常者有8例，心臟超聲有一例示左心室輕度增大。84例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常的患兒中，臨床癥狀無明顯緩解的有16例，心肌酶譜及肌鈣蛋白未轉(zhuǎn)為正常者有19例，心臟超聲均正常。兩者之間有明顯的差異。

3 討論

心肌炎是有各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所致。其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性，可為局灶性或彌漫性。從而造成臨床上出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈等癥狀甚至心功能衰竭、嚴(yán)重心律失常及心源性休克等嚴(yán)重后果。在臨床工作中，暴發(fā)性及較為嚴(yán)重和典型的心肌炎是不多見的;多數(shù)患兒表現(xiàn)為:有心慌、胸悶、頭暈、長(zhǎng)嘆氣等癥狀，心肌酶譜和/或肌鈣蛋白異常，而心臟超聲無異常，心電圖正?；蛴蟹翘禺愋愿淖?。根據(jù)根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員所制定的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，較難作出明確的判斷。常規(guī)心電圖在心肌炎的診斷中為一個(gè)較為重要的指標(biāo)，但其反映了心肌在靜息狀態(tài)下的一種狀況，故不一定會(huì)出現(xiàn)明顯的異常。而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過調(diào)節(jié)平板移動(dòng)的速度及坡度，不斷的增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，造成心肌的做功不斷增加，可出現(xiàn)靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)的一些改變:由于限局性的變性或壞死，可造成局部的心肌細(xì)胞出現(xiàn)快纖維的慢纖維化，引發(fā)早搏的出現(xiàn);心肌局部的水腫而造成傳導(dǎo)阻滯;局部心肌的復(fù)極異常造成ST-T的明顯改變。從而為臨床提供了心肌在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)的一些異常情況。疑似心肌炎為臨床較為常見的一種情況，若忽視了正規(guī)治療，部分患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果;但若過分治療，一方面增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面可給患兒及其家庭造成較重的心理負(fù)擔(dān)。在結(jié)合臨床癥狀、心肌酶學(xué)改變的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可表現(xiàn)出心肌在靜息狀態(tài)下不能表現(xiàn)的一些異常情況，從而為心肌炎的臨床診斷提供了更多的依據(jù)。

［1］錢學(xué)賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1999，5:150-152.

［2］陳新.臨床心律失常學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000，11:195-197.

［3］周同甫，盧永義，等.踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)疑似小兒心肌炎及功能性早搏的診斷價(jià)值探討.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，17(2):96-98.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組.中華兒科雜志編輯委員會(huì).病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案).中華兒科雜志，2000，38(2):75.