王曉鐘 邱麗敏

急性心肌梗死(AMI)是最常見(jiàn)的心血管危急癥之一，也是心性猝死的原因，占猝死首位。早期溶栓，可顯著降低病死率。我院2003年8月至2006年8月對(duì)院前及院后溶栓治療的急性心肌梗死并觀察其療效、安全性和并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 院前溶栓患者52例，其中男37例，女15例。年齡38～75歲，平均67歲。梗死部位:下壁21例，前間壁11例 ，前壁9例，廣泛前壁6例，廣泛前壁并高側(cè)壁4例，右室梗死1例。并發(fā)癥:Ⅲ度房傳導(dǎo)阻滯6例，室顫2例，均除顫復(fù)蘇成功。低血壓8例，心源性休克3例，急性肺水腫1例。溶栓開(kāi)始時(shí)間:1 h內(nèi)9例，1～3 h內(nèi)33例，3～6 h內(nèi)10例。對(duì)照組58例，為常規(guī)治療組，其年齡、發(fā)病情況與溶栓組相似。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①急起壓榨樣胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油不緩解;②心電圖顯示相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，在胸導(dǎo)聯(lián)＞0.3 mV;③發(fā)病6 h以內(nèi):若發(fā)病后6～12 h，但仍有嚴(yán)重胸痛，ST明顯抬高者，也給予溶栓治療;④無(wú)溶栓禁忌證。

1.3 溶栓方案(參照中華心血管雜志編委會(huì)制定的溶栓方案[1])常規(guī)治療:吸氧，心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜、止痛，口服水溶性阿司匹林0.3 g，抵克立得0.25 g，靜脈滴注異舒吉10 mg，潘南金10 mg。尿激酶150～200萬(wàn)U加入生理鹽水100 ml在30 min內(nèi)滴完。溶栓結(jié)束后6 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素(速避凝4000 U)或肝素鈣(7500 U)，1次/12 h，持續(xù) 5～7 d。

1.4 血管再通指標(biāo) ①胸痛消失或明顯緩解;②溶栓后2 h ST段下降≥50%;③出現(xiàn)再灌注心律失常;④磷酸肌酸激酶同功酶突然升高并于14 h內(nèi)達(dá)到峰值。

1.5 觀察指標(biāo) 血管再通率、出院前病死率以及再灌注心律失常發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 再通率 符合冠脈再通指標(biāo)者共44例(再通率為84.61%)，對(duì)照組為7例(12.06%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 病死率 溶栓治療組住院期間死亡1例(病死率為2%)，且因并發(fā)心源性休克而血管未溶通者。對(duì)照組死亡6例，病死率為10.34%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 再灌注心律失常 溶栓前無(wú)心律失常，溶栓血管再通后2 h出現(xiàn)的心律失常為再灌注心律失常，本組溶栓患者中共出現(xiàn)再灌注心律失常者35例，其中室性早搏24例，加速性的室性自主心律11例。

3 討論

急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅現(xiàn)代人類(lèi)健康的常見(jiàn)危重癥。其發(fā)病快、病程兇險(xiǎn)、病死率高、致死率高。為最大限度的降低死亡率、減輕后遺癥，我院急診科開(kāi)展了院前溶栓治療。到醫(yī)院后確診心梗后，立即行靜脈溶栓治療。靜滴溶栓藥后，在監(jiān)護(hù)下，迅速送至內(nèi)科CCU病房。若血管未通，則行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)。取得了良好的救治效果。急性心肌梗死的病理生理變化及治療:發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死最常見(jiàn)的病因[2]。血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，該動(dòng)脈供血區(qū)心肌因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死、功能障礙。缺血區(qū)心肌收縮功能喪失、反常運(yùn)動(dòng)引起心臟收縮功能的下降，兩者都使心輸出量銳減。從而出現(xiàn)低血壓，甚至心源性休克。梗死面積越大，則心泵功能越差。若相關(guān)血管不能及時(shí)再通，心肌出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的壞死，則即使患者幸存，必然遺留嚴(yán)重的心功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至勞動(dòng)能力的喪失。如心內(nèi)傳導(dǎo)組織缺血壞死，則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。因此及時(shí)溶解血栓、疏通血管，恢復(fù)缺血的心肌功能是治療急性心肌梗死最根本的措施，能最大限度的降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈血流阻斷20～40 min后，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害并開(kāi)始?jí)乃?，壞死從心?nèi)膜下向心外膜下擴(kuò)展。3 h后約有60%的心肌出現(xiàn)壞死，6 h后可引起透壁性壞死。為此，國(guó)內(nèi)外急救臨床常對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)有適應(yīng)證的AMI患者使用血栓溶解療法。溶栓時(shí)間越早，血管再通率越高，病死率越低，后遺癥越輕。GISSI研究表明發(fā)病12 h內(nèi)溶栓者，21 d的病死率下降18%，3 h內(nèi)溶栓者下降23%，1 h內(nèi)溶栓者病死率下降47%。傳統(tǒng)的由于中間環(huán)節(jié)多，患者有較長(zhǎng)的院內(nèi)延誤。有研究表明，其延遲患者發(fā)病至溶栓時(shí)間達(dá)3 h[3]。在患者到達(dá)醫(yī)院的第一時(shí)間，盡早用藥可取得最好療效。

嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證及禁忌證:溶栓治療有一定并發(fā)癥，最危險(xiǎn)的是出血，尤其是腦出血。因此溶栓前必須詳細(xì)了解患者既往病史，尤其是出血史、外傷及手術(shù)史、高血壓病史、卒中史、肝腎功能、年齡、溶栓前血壓等。年齡≥75歲、溶栓前收縮壓≥185 mm Hg及低體重都顯著增加出血的發(fā)生率，應(yīng)特別予以注意。應(yīng)嚴(yán)格排除有禁忌證的患者，將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

在送往病房的途中應(yīng)注意:急性心肌梗死病情兇險(xiǎn)，變化快，并發(fā)癥多，心肌再灌注后部分患者會(huì)出現(xiàn)再灌注心律失常。因而必須密切觀察患者病情變化，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電的變化，及時(shí)處理。室顫是轉(zhuǎn)運(yùn)途中最常見(jiàn)的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。疼痛、恐懼、焦慮、用力所致交感神經(jīng)興奮，血中及心肌組織中兒茶酚胺濃度的升高，是誘發(fā)室顫的最重要誘因。因此，用擴(kuò)冠脈藥及止痛藥最大限度的緩解疼痛，盡量保持平穩(wěn)狀態(tài)。尿激酶靜脈溶栓的血管再通率為48% ～85%，如溶栓失敗，則可立即行PTCA，使患者獲得最好治療。院前溶栓的安全性:本組52例院前溶栓的患者，途中無(wú)一例出現(xiàn)死亡。說(shuō)明院前溶栓是安全、有效的。

[1]中華心血管雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1991，19:138.

[2]全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).心血管病學(xué)進(jìn)展.長(zhǎng)春出版社，2000:113.

[3]李強(qiáng)，李成祥，賈國(guó)良.120-CCU模式對(duì)AMI院前溶栓治療的初步報(bào)告.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，3(20):148.