秦世文

直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)是在“肛墊學(xué)說(shuō)”的理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一個(gè)新的術(shù)式，意大利的Longo于1998年首先將此技術(shù)痣的脫垂，認(rèn)為直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)環(huán)形切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常組織解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位，同時(shí)黏膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痣的血液供應(yīng)，術(shù)后痣體萎縮。具有符合生理、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，在國(guó)內(nèi)外迅速得到廣泛推廣和應(yīng)用。2005～2009年，我院應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療環(huán)形混合痔132例，出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中1例并發(fā)腸瘺，4例并發(fā)出血，2例并發(fā)術(shù)后疼痛，1例并發(fā)肛門(mén)狹窄。PPH的療效已得到普遍認(rèn)可，但應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起重視。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

本組男74例，女58例;年齡23～78歲。Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔45例，環(huán)形混合痔75例，急性嵌頓痣12例。病程3～40年，平均10.2年。19例有痣手術(shù)史。

2 治療方法

我們采用上海醫(yī)療器械有限公司手術(shù)器械廠生產(chǎn)的金鐘牌痣專用吻合器。此吻合器由反復(fù)使用的不銹鋼推釘器、吻切組件(刀、釘?shù)?及抵釘座(內(nèi)含切割墊刀圈)組成。吻合組件的釘倉(cāng)口徑有32 cm和34 cm兩種。采用局麻或骶麻，患者取肘膝位，常規(guī)消毒。雙手食指納入肛門(mén)適度擴(kuò)肛，置入環(huán)形肛門(mén)擴(kuò)張器，推出內(nèi)筒，導(dǎo)入肛門(mén)縫扎器于齒狀線上方3～4 cm處9點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針沿黏膜下層行荷包縫合。出針與進(jìn)針點(diǎn)盡量靠近，以免形成黏膜橋。如果痣脫出比較嚴(yán)重，可以在其下方0.5～1.0 cm處3點(diǎn)位進(jìn)針再作一荷包。然后將圓形痣吻合器旋開(kāi)，使其抵釘座深入至荷包縫線的上端，收緊荷包縫線并打結(jié)。在縫線導(dǎo)出桿的幫助下將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適度牽拉縫線使脫垂的黏膜層進(jìn)入吻合器頭部點(diǎn)位空腔內(nèi)，同時(shí)旋緊吻合器大的尾翼至規(guī)定的刻度線，擊發(fā)吻合器，并保持閉合狀態(tài)30s.女性患者在擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁是否誤縫吳扎。反向旋轉(zhuǎn)尾翼，將吻合器退出，觀察吻合是否完全，有無(wú)出血等。若有吻合不良處，用3-0可吸收縫線間斷縫合，對(duì)于吻合口處的博動(dòng)性出血亦用3-0可吸收縫線縫扎止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后退出肛門(mén)擴(kuò)張器。對(duì)于明顯的外痔及影響手術(shù)操作的外痔，應(yīng)予以切除。肛門(mén)放置油紗條，外用敷料固定。

3 結(jié)果

132例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間20～40 min，平均30 min。術(shù)后平均住院3.8 d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率:6.1%。

并發(fā)癥及治療:1例患者術(shù)后第9日，出現(xiàn)下腹脹痛，無(wú)發(fā)熱，大便次數(shù)增多，5～8次/d。查體:下腹輕度隆起，壓痛明顯，伴輕度肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱，1～3次/min。肛診:距肛緣7.0 cm11點(diǎn)處可觸及直腸黏膜破裂口?？紤]PPH術(shù)后并發(fā)腸瘺。急診行手術(shù)治療，顯示直腸前壁破裂口1.5 cm，腹腔內(nèi)存有稀薄糞便200 g，遂行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。經(jīng)抗炎、支持療法后出院。

出血4例，其中2例術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)肛門(mén)滴鮮血，探查見(jiàn)吻合口活動(dòng)性出血，予以3-0可吸收縫線縫合出血處，出血停止。術(shù)后予以抗炎、止血及太寧栓納肛，痊愈出院。2例術(shù)后肛門(mén)滲血，探查未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，予以油紗條加云南白藥持續(xù)壓迫吻合口24 h，滲血停止。

術(shù)后肛門(mén)明顯疼痛2例，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，最短2個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)1年。肛診觸及齒狀線處多個(gè)吻合釘，在肛門(mén)鏡下取釘后疼痛緩解。

術(shù)后肛門(mén)狹窄1例，術(shù)后1個(gè)月，排便困難持續(xù)加重。肛診觸及齒狀線處明顯一狹窄環(huán)，僅通過(guò)一小指頭，疼痛明顯。局麻下行狹窄環(huán)部分切除術(shù)，電凝止血，肛門(mén)功能恢復(fù)正常。

4 討論

PPH手術(shù)作為治療痣病的一種新技術(shù)，從理論上講PPH不僅能較完滿的解決痣術(shù)后的疼痛問(wèn)題，而且對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能的影響也十分輕微。因其在術(shù)后減輕疼痛顯著、住院時(shí)間短、恢復(fù)工作時(shí)間短，受到患者廣泛歡迎。但PPH有發(fā)生尿潴留、排便困難、吻合口出血、肛門(mén)疼痛、直腸陰道瘺、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。如何減少并發(fā)癥是需要不斷思考和解決的問(wèn)題。為減少并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作;②縫荷包線應(yīng)在齒狀線上3～4 cm處，吻合口在齒狀線上1～2 cm處。距離太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后易出血和增加疼痛。荷包縫合應(yīng)自直腸側(cè)壁或后壁進(jìn)針，對(duì)女性患者尤為重要，避免形成直腸陰道瘺;③荷包縫合的深度在黏膜下層，太淺易引起黏膜撕脫，影響術(shù)后恢復(fù);太深則易損傷括約肌及直腸壁，可致術(shù)后吻合口狹窄或吻合口瘺;④單荷包縫合已取得了滿意的療效，雙荷包縫合不一定增加切割的寬度，相反延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間;⑤擊發(fā)吻合器時(shí)，應(yīng)保持吻合器縱軸與直腸縱軸一致;⑥擊發(fā)后保持吻合器在閉合狀態(tài)下30 s防止出血。取出吻合器后，一定要檢查吻合口是否完整及有無(wú)出血。如有出血，可用3-0可吸收縫線縫合止血;⑦術(shù)中操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，防止撕脫黏膜;⑧切除黏膜應(yīng)呈完整環(huán)狀并送病理檢查;⑨術(shù)后注意患者生命體征變化及臨床表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處置。

［1］任東林，羅湛濱，張奮思，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘和肛墊復(fù)位固定術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度痣的比較研究.中華普通外科雜志，2002，17(12):714-715.

［2］唐學(xué)貴，吳至久，杜麗娟.PPH術(shù)適應(yīng)證選擇及其對(duì)療效和并發(fā)癥的影響.中國(guó)肛腸病雜志，2005，25(11):13.

［3］謝友龍，王東，楊曉東，等.PPH術(shù)后并發(fā)癥的防治.中國(guó)肛腸病雜志，2006，26(5):31-32.