王學(xué)祥

自發(fā)性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者入院時或住院期間最常見的細(xì)菌感染，其臨床表現(xiàn)多不典型而易延誤診治，早期診斷并有效治療是改善肝硬化患者預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)對我院2007年2月至2009年12月收治的120例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者的臨床資料回顧分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，其中男95例，女性25例，年齡27～76歲。其中乙型肝炎后肝硬化75例，丙型肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化25例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，原因不明者8例;本組120例均符合2000年西安第10次全國病毒性肝炎會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)患者體溫記錄單，體溫≥37.3℃視為發(fā)熱;查體有壓痛、反跳痛、肌緊張視為腹膜刺激征陽性。所有患者進(jìn)行腹水常規(guī)、腹水培養(yǎng)及血常規(guī)檢查。本組病例均采取保肝、支持、對癥治療。如用還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素、人血白蛋白、新鮮血漿、利尿劑等，同時注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。并合理使用抗生素。應(yīng)用抗生素的原則為:一經(jīng)確診首先按經(jīng)驗(yàn)性治療選用抗菌素，選用多為無明顯肝腎損害的第三代頭孢菌素，如頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等，或選用氟喹諾酮類抗生素;如應(yīng)用上述治療方案效果不佳可改用碳?xì)涿赶╊?亞胺培南等)或具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮-舒巴坦等)的藥物治療或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素;療程一般1～2周。

1.3 SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 須同時具備下述任何兩項:出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛或反跳痛等腹膜刺激征;腹水多形核噬中性粒核細(xì)胞(PMN)絕對計數(shù)≥250×106/L;腹水培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 腹部表現(xiàn) 具有腹膜刺激征60例，其中腹痛15例，腹部壓痛30例，腹部反跳痛10例，腹部肌緊張5例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 120例患者中，外周血WBC＞10×109/L者20例，中性粒細(xì)胞比例＞75%75例。腹水WBC≥0.5×109/L 35例，PMN≥0.25×109/L50例。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性30例，檢出革蘭陰性菌25例，其中大腸埃希菌15例，肺炎克雷伯菌7例，銅綠假單胞菌1例，溫和氣單胞菌1例;革蘭陽性菌8例，其中金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌3例，糞腸球菌2例。

2.3 發(fā)熱、腹膜刺激征及外周血中性粒細(xì)胞比例升高情況，在缺少腹水檢查結(jié)果的情況下，無發(fā)熱及無腹膜刺激征者15例，無發(fā)熱且中性粒細(xì)胞比例正常者5例，中性粒細(xì)胞比例正常且無腹膜刺激征者15例。可見任2種指標(biāo)均不能全面準(zhǔn)確反映病情。

3 討論

肝硬化患者并發(fā)SBP的發(fā)生率為10% ～30%，腸道細(xì)菌過度增殖和易位是造成SBP的主要原因[1]。SBP患者臨床癥狀不典型，大多患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱或腹痛，及時診斷在于提高警惕性。肝硬化患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水明顯增加和肝腎功能迅速惡化等癥狀、體征，都應(yīng)高度懷疑SBP。為提高SBP的早期診斷率，有學(xué)者建議對肝硬化伴腹水患者，無論有無腹水感染的癥狀和(或)體征，均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺抽液，做腹水常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)檢查[2]。目前主張對疑為SBP者應(yīng)同時進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高病原菌的分離率。

本組顯示，在無腹水檢查結(jié)果的情況下，無發(fā)熱及無腹膜刺激征的患者有15例，無發(fā)熱且外周血中性粒細(xì)胞比例正常的有5例，有15例患者外周血中性粒細(xì)胞比例正常且無腹膜刺激征，但其仍診斷為SBP。因此僅根據(jù)有無發(fā)熱癥狀、有無腹膜刺激征及外周血中性粒細(xì)胞比例來判斷有無SBP的存在，還是不夠的，仍然會或多或少的漏掉SBP患者而無法滿足早期診斷的要求。因此肝硬化腹水患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增多時，應(yīng)警惕SBP的發(fā)生。SBP致病菌多為革蘭陰性菌，第三代頭孢菌素一般作為首選用藥[3]。本組病例均采取保肝、支持、對癥治療。如用還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素、人血白蛋白、新鮮血漿、利尿劑等，同時注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。一經(jīng)確診首先按經(jīng)驗(yàn)性治療選用抗菌素，SBP致病菌多為革蘭陰性菌，第三代頭孢菌素一般作為首選用藥。如頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等，或選用氟喹諾酮類抗生素?？傊缙谠\斷、及時應(yīng)用抗生素治療是改善SBP預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.肝臟，2000，5(4):257.

[2]周祖模.肝炎后肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎118例臨床分析浙江醫(yī)學(xué)，2005，27(6):438.

[3]陳迎曉.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎29例臨床分析山東醫(yī)藥，2007，47(32):9.