高文杰

腹外疝是普外科常見(jiàn)的疾病之一，疝手術(shù)修補(bǔ)術(shù)是主要治療方法。傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)方法，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)存在10%～15%的復(fù)發(fā)率，人造網(wǎng)片及網(wǎng)塞的臨床使用，使疝修補(bǔ)術(shù)向無(wú)張力方向發(fā)展，被譽(yù)為疝手術(shù)的里程碑。1989年Rutkow醫(yī)生首次施行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其復(fù)發(fā)率約在1%。本院2005年1月至2009年12月施行疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)30例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，男20例，女10例，年齡20～67歲，平均57.4歲，腹股溝斜疝10例，直疝8例，復(fù)發(fā)疝2例，其中2例嵌頓疝為斜疝。同時(shí)伴有老年支氣管炎，心腦血管病，前列腺肥大者5例。

1.2 修補(bǔ)材料和手術(shù)方法 本組30例均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者平臥，手術(shù)側(cè)略抬高便于顯露，作傳統(tǒng)切口約6 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜上下片深面，打開(kāi)提睪肌，于精索內(nèi)側(cè)找到疝囊，如疝囊小可不打開(kāi)，如疝囊大則橫斷疝囊(遠(yuǎn)端疝囊不要?jiǎng)冸x，以免引起術(shù)后陰囊血腫)，疝囊游離到疝囊至腹膜外脂肪處，橫斷疝囊，不作高位結(jié)扎，殘端結(jié)扎、縫扎后向上推入腹腔，將疝環(huán)充填物塞入內(nèi)環(huán)。如疝囊過(guò)大，可在距離疝囊頸3～5 cm處，貫穿縫扎，再將成型后的疝囊內(nèi)翻塞入腹腔。傘狀充填物的尖端向內(nèi)環(huán)口塞入，其外層葉瓣與內(nèi)環(huán)周?chē)烬R的腹橫筋膜縫合固定4～6針，患者咳嗽后、或腹壓增加后，以充填物不彈出為度。游離精索，在精索后方將網(wǎng)片平鋪在腹橫筋膜表面，圓頭端與恥骨結(jié)節(jié)上的腱膜樣組織縫合固定。防止補(bǔ)片移位及卷曲。補(bǔ)片與周?chē)穆?lián)合肌腱、腹股溝韌帶縫合固定，近內(nèi)環(huán)精索通過(guò)網(wǎng)片預(yù)留孔。在精索處不可縫合過(guò)緊。然后縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均39 min。患者術(shù)后6 h均能下床活動(dòng)。術(shù)后切口疼痛2～3 d，給口服止痛劑后緩解1例輕微疼痛半年后自行好轉(zhuǎn)，無(wú)1例術(shù)后排尿困難，無(wú)l例引起其他并發(fā)癥或加重原有其他疾病。傷口處異物樣感2例。無(wú)傷口感染及其他并發(fā)癥。30例術(shù)后均獲隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高，常見(jiàn)原因有:①傳統(tǒng)手術(shù)不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補(bǔ)和不同組織的相互縫合，術(shù)式選擇不當(dāng)和手術(shù)操作技術(shù)不熟練;②組織結(jié)構(gòu)的改變，破壞原有的生理功能，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，復(fù)發(fā)率較高;③腹股溝疝老年人發(fā)病率高，老年患者由于全身筋膜、腱膜組織退化，同時(shí)大多存在前列腺增生，習(xí)慣性便秘等因素，行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率更高，且復(fù)發(fā)后難以再次手術(shù)。疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)，可以避免修補(bǔ)局部的高壓，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，消除縫合張力，修補(bǔ)更加牢固，符合生物力學(xué)和生理學(xué)要求，明顯減輕了局部疼痛感，最大限度減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。本法適應(yīng)證較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相對(duì)更寬，對(duì)于中度腹壓增高且腹股溝管后壁更為薄弱的患者亦可采用這種方法。

在手術(shù)操作中應(yīng)注意一下幾點(diǎn):①發(fā)生腹股溝疝的大都為老年人，常伴有全身性疾病。因此術(shù)前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解有無(wú)引起腹股溝疝的病因，針對(duì)這些病因在術(shù)前制定出有針對(duì)性的治療計(jì)劃，改善全身狀況，消除疝的促發(fā)因素;②手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密止血，解剖層次分明，追求清晰的手術(shù)視野，達(dá)到清晰寧?kù)o的手術(shù)環(huán)境，輕柔的對(duì)待手術(shù)野的組織，關(guān)閉切口前盡量吸盡滲血，術(shù)后用手壓迫切口5 min，可有效的防止感染和血腫，引起植入物感染;③疝囊游離到疝囊頸部，不做高位結(jié)扎，殘端閉合后回納腹腔，充填物的大小要根據(jù)內(nèi)環(huán)的大小設(shè)計(jì)，如缺損太大要將二個(gè)充填物縫在一起進(jìn)行修補(bǔ)，遠(yuǎn)端疝囊避免不必要的剝離，只能完善的止血;網(wǎng)片在精索處縫合不可過(guò)緊，可防止出現(xiàn)陰囊血腫及睪丸腫脹。游離腹外斜肌腱膜，剝離精索，縫合固定網(wǎng)片時(shí)，避免神經(jīng)被損傷、縫合、結(jié)扎，在操作中要注意顯露和保護(hù)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被切斷，其殘端要用絲線結(jié)扎，以閉合神經(jīng)鞘，防止形成神經(jīng)瘤。

綜上所述，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)除適合各種類(lèi)型的疝氣外，尤其適用于老年體弱者，也適用于巨大的腹股溝疝或復(fù)發(fā)疝。筆者認(rèn)為，該手術(shù)符合疝治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)，即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無(wú)張力化，值得在手術(shù)中應(yīng)用。

[1]傅仲學(xué).成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的歷史與現(xiàn)狀.國(guó)外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè).1999，26(5):292-294.

[2]馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù).臨床外科雜志，1998，6(4):234.

[3]馬頌章.我國(guó)疝和腹壁外科的回顧和展望.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)誶論文匯編，2001，11:1.

[4]馬頌章.無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的一些問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):67.