林關(guān)朋 湯新中 何敏

老年人胃十二指腸潰瘍穿孔后因其對痛覺刺激和應激反應遲鈍的特點，常導致病情復雜、多變，休克及死亡的發(fā)生率較高。我院自1996年9月至2009年9月收治60歲以上胃十二指腸潰瘍穿孔患者經(jīng)手術(shù)治療的共92例，現(xiàn)將本組病例臨床資料、治療效果及影響預后的因素分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男68例，女24例。年齡為60～87歲，平均68±0.6歲，其中60～70歲49例，70～80歲36例，80歲以上7例。十二指腸潰瘍穿孔55例，胃潰瘍穿孔34例，胃竇部惡性潰瘍穿孔3例。發(fā)病至手術(shù)時間7～130 h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔57例，飽餐后穿孔35例。長期服阿司匹林9例。合并高血壓23例，糖尿病7例，冠心病11例，慢性支氣管炎8例，本組合并2種以上慢性疾病者25例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度腹痛，突發(fā)上腹劇痛48例，明顯板狀腹42例，有“胃病史”45例，再次穿孔6例。血常規(guī)白細胞計數(shù)＞10×109/L 58例，術(shù)前腋測體溫在37.5～37.9℃49例，≥38℃者35例，術(shù)前及術(shù)后伴休克者24例。X線胸腹片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體73例，其中有11例經(jīng)胃管注入空氣后發(fā)現(xiàn)，無膈下游離氣體者經(jīng)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)少量游離氣體6例。有48例曾行腹穿，陽性者40例。

1.3 治療方法 本組所有病例均經(jīng)開腹手術(shù)治療，72例行單純修補，9例行單純修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，5例行穿孔修補加胃空腸吻合，6例行畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)，其中有3例為胃竇部惡性潰瘍穿孔。術(shù)中見十二指腸球部有狹窄、梗阻9例，均作穿孔修補加胃空腸吻合或胃大部分切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，聯(lián)合應用抗生素，積極治療原有合并疾病，維持水電解質(zhì)平衡，保護重要器官。術(shù)后實施腸外營養(yǎng)(PN)6例，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)1例，術(shù)后應用奧曲肽3例，均為血淀粉酶高于正常值3倍以上。

2 結(jié)果

本組住院時間3～22 d，平均(9±0.8)d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥22例，其中心衰6例，呼吸功能衰竭2例，胃癱2例，經(jīng)胃管注入胃復安、嗎丁啉及靜脈滴注紅霉素后明顯緩解，切口感染12例。術(shù)后院內(nèi)死亡3例，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于大面積腦梗死。術(shù)后患者家屬放棄治療5例，30 d內(nèi)隨訪2例存活，3例死亡。6例心衰者中有1例死于多器官功能衰竭(MOF)，2例呼吸功能衰竭者均用呼吸機輔助，1例存活，1例因患者家屬放棄治療于出院后36 h死亡。72例行單純修補患者中，有58例術(shù)后能堅持正規(guī)藥物治療，隨訪4個月～6年，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍愈合者48例，10例潰瘍復發(fā)。本組1例68歲農(nóng)民發(fā)病至手術(shù)時間達到130 h，術(shù)后經(jīng)積極搶救及結(jié)合EN支持治療痊愈出院，術(shù)后至今5年仍存活。

3 討論

3.1 及時診斷的意義 老年人因其自身生理特點，胃十二指腸潰瘍穿孔后，機體反應差，對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮，當穿孔引起腹膜炎時，常缺乏典型的突發(fā)上腹劇痛或“板狀腹”征。發(fā)病后白細胞計數(shù)和體溫等指標不能及時反映機體炎癥改變，表現(xiàn)出癥狀體征與病情不相符，容易延誤診斷，致使患者未能得到及時有效的治療。而隨著穿孔時間的延長，腹膜炎也由化學性腹膜炎發(fā)展為化膿性腹膜炎，尤其飽餐后穿孔的患者更甚。由此產(chǎn)生的腹腔膿腫、器官功能紊亂、膿毒性休克等并發(fā)癥也增多。有資料，表明發(fā)病至治療時間超過12 h者，其死亡率大大增加，而超過24 h者，死亡率將增加7～8倍［1］。對于X線檢查未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者可結(jié)合腹部CT、B超檢查或腹腔穿刺。部分患者血淀粉酶出現(xiàn)反應性升高，特別是X線檢查陰性而血淀粉酶升高者應引起注意。

3.2 治療方法的選擇 胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療方法較多，老年人多合并有內(nèi)科疾病，潰瘍穿孔后就診時間晚，手術(shù)耐受力差，宜盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)應以簡單、有效、安全為原則，單純穿孔修補方法簡單，并發(fā)癥少，以前有學者認為單純穿孔修補未去除潰瘍，術(shù)后患者可長期存在癥狀，潰瘍復發(fā)率高達58%，需再次手術(shù)者達22.7%，9%的患者將再次發(fā)生穿孔［2］?，F(xiàn)已證實幽門螺桿菌感染是術(shù)后潰瘍復發(fā)的主要原因，只要術(shù)后強化藥物治療，絕大部分潰瘍都可以愈合［3］。有文獻顯示隨訪92例老年患者的結(jié)果表明，單純修補加藥物治療是最有效的方法［1］。本組資料也表明單純穿孔修補加術(shù)后正規(guī)藥物治療，潰瘍治愈率達到84.5%。

對胃竇部潰瘍穿孔疤痕大、質(zhì)硬脆、邊緣向胃腔內(nèi)隆起的者，要警惕胃癌穿孔的可能，應爭取術(shù)中冰凍病理檢查，一旦檢查為陽性，只要患者條件允許應行胃大部分切除或胃癌根治術(shù)，以減少腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移。本組有3例經(jīng)病理證實是胃癌而行胃大部分切除，對老年人胃十二指腸潰瘍穿孔實施胃大部分切除要小心、謹慎。胃大部分切除手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，老年人多伴有重要器官功能不全，而難以接受胃大部分切除術(shù)的打擊。本組有9例球部潰瘍合并幽門梗阻，其中3例穿孔時間＜8 h，腹腔內(nèi)污染較輕，年齡＜70歲，行胃大部分切除術(shù);有5例穿孔時間超過8 h而行穿孔修補加胃空腸吻合術(shù)，效果良好，無手術(shù)死亡。

有學者認為修補+HSV對十二指腸潰瘍穿孔療效較好，術(shù)式操作簡便，手術(shù)時間大大短于HSV，減少了手術(shù)風險，手術(shù)效果卻不亞于HSV，同時可避免HSV可能引起的吞咽困難、胃小彎缺血壞死、脾損傷等并發(fā)癥。認為該式術(shù)可作為老年人十二指腸潰瘍穿孔的首選治療方法［2］。有報告該術(shù)式術(shù)后Visick I級和II級均達到83.0% ～93.5%或以上［4］。本組有9例施行該術(shù)式，但有2例(22%)術(shù)后出現(xiàn)胃癱，經(jīng)靜脈用紅霉素后恢復，或許與我們對該術(shù)式的掌握程度有關(guān)。

3.3 術(shù)后處理 老年人胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后應采取聯(lián)合多學科治療，積極治療原有疾病，加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的維護，合理應用廣譜抗菌素。術(shù)后營養(yǎng)支持治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，營養(yǎng)不良患者術(shù)后易出現(xiàn)感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)支持可改善這些情況，直接或間接地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，提高了手術(shù)成功率。營養(yǎng)治療有腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，在效果上現(xiàn)在大多認為EN優(yōu)于PN。

在基層醫(yī)院，對老年患者胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療，我們認為應以單純縫合修補為主，術(shù)后再進行正規(guī)的藥物治療。穿孔單純縫合修補術(shù)并發(fā)癥少，無嚴重并發(fā)癥，對于搶救老年患者的生命來說，是安全而有效的方法。現(xiàn)在治療潰瘍病的藥越來越好，潰瘍病的治愈率明顯提高。許多患者術(shù)后經(jīng)正規(guī)的藥物治療后潰瘍愈合，從而避免了徹底性手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，同時又不影響患者的生存質(zhì)量。

［1］洪云，謝志榮，郭兢津，等.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療(附89例報告).中國普通外科雜志，2003，7(12):494-496.

［2］耿協(xié)強，樊獻軍，張力峰，等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療.中國普通外科雜志，2004，4(13):290-291.

［3］張延齡.胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療手術(shù)治療的重新評估.國外醫(yī)學外科學分冊，2001，28(2):86-88.

［4］張培華.高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的近況.國外醫(yī)學外科學分冊，1990，5(6):257-258.