張振勇

脊椎含大量紅骨髓，血運(yùn)豐富，其毛細(xì)血管網(wǎng)適宜腫瘤栓子的生長(zhǎng)，是腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)部位［1］。MRI作為一種成熟的、無(wú)害的檢查技術(shù)，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤具有高敏感性，可較早顯示骨轉(zhuǎn)移，且無(wú)假陽(yáng)性，已成為脊柱檢查的主要手段之一［2］。本文回顧性分析我院近2年來(lái)收治的82例脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)，旨在探討脊椎轉(zhuǎn)移瘤的 MRI影像特點(diǎn)及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例脊柱轉(zhuǎn)移病患者中，男64例、女18例、年齡25～86歲，平均54.9歲，其中60歲以上68例占82.93%。原發(fā)腫瘤:肺癌38例，肝癌2例，結(jié)腸癌3例，食管癌6例，前列腺癌5例，膀胱癌2例，乳腺癌4例，宮頸癌3例，惡性淋巴瘤、右大腿纖維肉瘤、鼻咽癌、腎癌、左臀部軟組織肉瘤各1例，原發(fā)瘤不明確2例。所有均行MRI檢查，所有病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)。

1.2 采用設(shè)備及檢查技術(shù) 采用GE Signa HDe 1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)，脊柱表面線圈或體線圈。SE-T1WI(TR/TE=500/18 ms)、FSE 及 FR-FSE T2WI(TR/TE=3000/85 ms)、層厚 4 mm、層距1 mm、FOV 32 cm、NEX 3、矩陣 512 ×224。所有病例均掃描矢狀位T1WI、T2WI及FR-FSE T2WI，部分病例根據(jù)需要加做DWI(b=800或1000);橫軸位FR-FSE T2WI，層厚4 mm、層間距1 mm。增強(qiáng)掃描Gd-DTPA劑量0.2 ml/kg，注射后做矢狀位、冠狀位及軸位掃描［3］。

1.3 影像評(píng)價(jià)方法 由兩名(或以上)高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片、診斷，結(jié)果不一致時(shí)，多人會(huì)診、討論、最終診斷。

2 結(jié)果

轉(zhuǎn)移瘤分布:頸椎18個(gè)，胸椎133個(gè)，腰椎119個(gè)，骶椎76個(gè)，共計(jì)346個(gè)。受累椎體數(shù)目:單椎體轉(zhuǎn)移16例計(jì)16個(gè)椎體占4.6%(16/346)，多椎體轉(zhuǎn)移66例計(jì)330個(gè)椎體占95.4%(330/346)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)表現(xiàn)按形態(tài)分為:①結(jié)節(jié)型，158個(gè)椎體;②不規(guī)則型，64個(gè)椎體;③整體浸潤(rùn)型，124個(gè)椎體。按信號(hào)特點(diǎn)分為溶骨型67例，表現(xiàn)為均勻或不均勻的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，呈不規(guī)則的斑點(diǎn)狀，片狀信號(hào)影，通常累及整個(gè)椎體及附件;成骨型6例，T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，呈斑片狀信號(hào)影且均發(fā)生于椎體內(nèi);兼而有之為混合型9例，T1WI及T2WI表現(xiàn)為高、低混雜信號(hào)。椎體轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)性改變:椎體合并“盤(pán)狀”或“楔形”塌陷性壓縮骨折39例，侵及附件18例，侵犯椎旁軟組織腫塊16例，硬膜囊受壓24例，跳躍式分布56例。33例Gd-DTPA增強(qiáng)后有32例其轉(zhuǎn)移灶明顯強(qiáng)化，與周?chē)M織分界更清楚，且其中有1例比平掃時(shí)多發(fā)現(xiàn)1個(gè)椎體有轉(zhuǎn)移灶存在，1例無(wú)明顯強(qiáng)化。全部椎間盤(pán)均未見(jiàn)受累征象。

3 討論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生機(jī)制及分布特點(diǎn) 骨轉(zhuǎn)移瘤多為經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在富含紅骨髓的部位，70%發(fā)生于脊椎［4］。這與脊椎解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切相關(guān)。紅骨髓的毛細(xì)血管網(wǎng)適宜于腫瘤栓子的生長(zhǎng)，而紅骨髓集中分布于脊柱等中軸骨;另外由于椎體后正中的椎體靜脈直接與Batson椎體靜脈叢相通，而B(niǎo)atson椎體靜脈叢血流緩慢，缺乏靜脈瓣，并與胸腹腔靜脈之間存在廣泛吻合，所以當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或屏氣時(shí)，胸腹腔壓力暫時(shí)增高，腔靜脈中若有癌栓，就不進(jìn)入肺、肝，可首先到達(dá)椎體后部生長(zhǎng)，因此，轉(zhuǎn)移瘤常侵及椎體的后部和椎弓根，為轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷提供重要的佐證。脊柱轉(zhuǎn)移好發(fā)于胸、腰段椎體［5］，本組病例腫瘤發(fā)生部位以胸、腰椎較多，頸椎、骶椎較少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)特點(diǎn) ①椎體信號(hào)改變:正常椎體T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈中等(或)略高信號(hào)。轉(zhuǎn)移性病灶在T1WI呈低至中等信號(hào)，T2WI呈低、中和或高信號(hào)，信號(hào)改變則取決于轉(zhuǎn)移的類(lèi)型，溶骨型、混合型均表現(xiàn)為信號(hào)增高，混合型信號(hào)不均勻，而成骨型則表現(xiàn)為信號(hào)降低［6］。本組資料表明，在檢出脊柱轉(zhuǎn)移瘤上T1WI具有更高的敏感性，這是因?yàn)檗D(zhuǎn)移病灶在T1WI均表現(xiàn)為信號(hào)降低，與正常椎體高信號(hào)對(duì)比明顯而易于識(shí)別。脂肪抑制STIR像顯示病灶輪廓更清晰的高信號(hào)，對(duì)于診斷不明確病例有一定幫助;②跳躍征:脊柱轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為跳躍式分布。此種表現(xiàn)在其他脊柱疾病中很少見(jiàn)，故可認(rèn)為是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的特征之一;③椎體形態(tài)改變:椎體破壞嚴(yán)重者常有病理性骨折，以“盤(pán)狀”或“楔形”壓縮性骨折為多見(jiàn)且具有特征性，表現(xiàn)為椎體前后徑拉長(zhǎng)，椎體前后緣圓鈍，致相應(yīng)椎管狹窄;④附件受累:附件易受累是轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)之一。椎體破壞伴附件破壞，約83%是轉(zhuǎn)移瘤引起的，而良性病變一般不侵及附件。因此，附件破壞對(duì)鑒別脊柱良、惡性病變是有很大幫助的;⑤椎旁軟組織腫塊:脊柱轉(zhuǎn)移瘤可以侵犯椎旁形成軟組織腫塊，常同椎體相連，信號(hào)和病變椎體相似，軟組織腫塊呈淺分葉狀，邊界清晰，增強(qiáng)掃描不規(guī)則強(qiáng)化;⑥硬膜囊受壓，其是椎體轉(zhuǎn)移瘤的繼發(fā)間接性改變，是由椎體塌陷或椎旁軟組織腫塊壓迫所致;⑦椎間盤(pán)不受侵犯，本組病例椎間盤(pán)無(wú)一例破壞;⑧應(yīng)用Gd-DTPA可提高小轉(zhuǎn)移灶的檢出率，本組有1例比平掃時(shí)多發(fā)現(xiàn)1個(gè)椎體有轉(zhuǎn)移灶存在。另外增強(qiáng)后T1加權(quán)像還可使合并存在的椎旁及椎管內(nèi)侵犯顯示更為清晰，尤其對(duì)脊髓受壓范圍和程度判斷獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

3.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 ①脊柱結(jié)核或化膿性感染:常表現(xiàn)為多個(gè)相鄰椎體的破壞，椎間盤(pán)受累，椎旁及硬膜外膿腫形成，脊柱結(jié)核影像改變明顯而臨床癥狀相對(duì)輕，而化膿性感染癥狀重、椎體壓縮不明顯，破壞的椎體多呈增生性改變;②脊椎的骨質(zhì)疏松性骨折:兩者的相同點(diǎn)是老年性、多發(fā)性和跳躍性。60歲以上的女性，無(wú)原發(fā)惡性腫瘤史，疼痛癥狀出現(xiàn)突然，病變椎體前后徑不寬，硬膜囊無(wú)明顯受壓，椎旁及硬膜外無(wú)軟組織腫塊等，有利于骨質(zhì)疏松性骨折的診斷;③脊椎原發(fā)腫瘤:單發(fā)椎體破壞時(shí)需與椎體的原發(fā)腫瘤相鑒別。年齡、病史、病變椎體的形態(tài)、信號(hào)強(qiáng)度及均勻度等，均可作為鑒別診斷的依據(jù);④多發(fā)性骨髓瘤:好發(fā)于扁平骨及不規(guī)則骨，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，有時(shí)需做骨髓穿刺活檢才能鑒別。

3.4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷優(yōu)勢(shì) MRI可通過(guò)顯示椎體信號(hào)異常，在腫瘤細(xì)胞侵犯尚屬早期階段，而形態(tài)學(xué)尚未改變之前，早期發(fā)現(xiàn)病變，所以它可以較早地顯示椎骨的轉(zhuǎn)移病灶。MRI在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量、周?chē)址盖闆r、椎管受累程度、脊髓受壓移位和侵犯等明顯優(yōu)于其他檢查。MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移是敏感的，當(dāng)病灶＞3 mm時(shí)即能顯示，病變的檢出率高［5］。MRI能顯示一些轉(zhuǎn)移瘤較具特征性的改變，如跳躍式分布、附件受累、椎旁軟組織腫塊和椎間盤(pán)不受累等情況，對(duì)定性診斷十分有價(jià)值?？傊琈RI以其高組織分辨率、多方位成像、大視野、無(wú)骨偽影、無(wú)電離輻射損傷等優(yōu)勢(shì)已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的首選檢查手段。

［1］付克廣，肖江喜，徐馥梅，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷與評(píng)價(jià).實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(5):378-380.

［2］周康榮，陳祖望.體部磁共振成像.上?？萍即髮W(xué)出版社，2000:1295-1299.

［3］燕樹(shù)林，王鳴鵬，余建明，等.全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員(CT、MR、DSA)上崗考試指南.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:349-354.

［4］梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:478-480.

［5］郭啟勇主編.實(shí)用放射學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:1185-1188.

［6］郭啟勇主譯.磁共振成像鑒別診斷學(xué).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007:326.