陳守亮

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)在臨床上較為多見，隨著人口老齡化，老年人急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率逐漸增高，為死亡的最常見疾病。因老年AMI發(fā)病時(shí)癥狀多不典型，易發(fā)生延遲就診及誤漏診，使梗死面積不斷擴(kuò)大，病情不斷惡化，故及時(shí)、正確的診斷并采取有效的治療對(duì)降低死亡率，改善預(yù)后至關(guān)重要。為提高老年不典型急性心肌梗死的診斷水平，減少不典型AMI的誤診、誤治?，F(xiàn)對(duì)我院2006年12月至2010年4月期間在我科診治的無痛性心肌梗死120例進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2006年12月至2010年4月期間在我院確診的門診或住院的急性心肌梗死患者120例經(jīng)心電圖和心肌酶檢查確診。符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男75例，女45例。年齡55～84歲，發(fā)病到住院時(shí)間平均(42±8)h。

1.2 臨床表現(xiàn) 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)22例，胸悶、心悸95例，胸骨后燒灼感28例，頭暈65例，上肢麻木不適42例，心源性休克20例，急性左心衰竭25例，發(fā)熱2例，頭昏、黑矇12例、昏厥30例。

1.3 誘發(fā)因素和既往病史 無誘因者42例;有誘因者78例，其中情緒波動(dòng)45例，疲勞20例，飽餐、飲酒7例，用力排便6例。糖尿病75例，高血壓72例，腦梗死21例，老年癡呆5例，肺心病8例，長期臥床6例。

1.4 心電圖改變 梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有規(guī)律性動(dòng)態(tài)演變71例。無明顯ST段抬高20例，延緩出現(xiàn)梗死圖形5例。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形5例，僅ST-T變化，無Q波8例，3例心內(nèi)膜下，7例下壁再梗。頻發(fā)性室性早搏21例，房性早搏7例，室性心動(dòng)過速8例，竇性心動(dòng)過緩9例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)15例，Ⅱ度AVB 7例，Ⅲ度AVB 2例。

1.5 心肌酶譜 120例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)及乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)，除13例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規(guī)律。

1.6 誤診情況 誤診為急性胃腸炎31例，急性腦血管病20例，急性心力衰竭19例，肺部感染6例，消化性潰瘍8例，膽囊炎7例，急性胰腺炎9例，牙神經(jīng)痛8例，肩周炎7例，肋軟骨炎5例，誤診時(shí)間5 h～2 d。

2 結(jié)果

明確診斷后給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療，病情緩解97例，死亡23例，其中死于心源性休克12例，心律失常7例，心力衰竭4例。

3 討論

3.1 不典型表現(xiàn)的機(jī)制 老年人患者生理功能減退，對(duì)疼痛表現(xiàn)不敏感，尤其當(dāng)合并糖尿病時(shí)，發(fā)生無痛性心肌梗死;急性心肌梗死時(shí)，心肌收縮力下降，心排血量減少，心室舒張末期心室腔壓力增高，引起肺靜脈淤血、水腫，在原有慢支、肺心病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難等，而易被誤診為肺心病、心衰;當(dāng)合并右室心肌梗死時(shí)，出現(xiàn)頭暈、血壓低、面色蒼白、大汗，易誤診為其他原因引起的休克等;急性下壁心肌梗死時(shí)患者反射性腹肌痙攣，出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，易誤診為急性胃炎、急性膽囊炎;心肌缺血缺氧時(shí)，痛覺可向C2～T10任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，也可放射至咽部、下頜而被誤診為咽炎、牙痛等;老年患者多有不同程度的腦動(dòng)脈硬化，腦供血減少，心肌梗死使腦血流進(jìn)一步減少，誘發(fā)或加重腦循環(huán)障礙的癥狀，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，容易誤診為腦血管病。

3.2 預(yù)防 臨床有40歲以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能性，尤其是老年上腹痛患者必須常規(guī)行心電圖檢查，對(duì)經(jīng)解痙、止痛無效者，更要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)送檢相關(guān)酶學(xué)，并嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律變化，也可對(duì)持續(xù)腹痛止痛不緩解者，預(yù)防性含服硝酸甘油。對(duì)不明原因的血壓下降、休克，應(yīng)常規(guī)做心電圖;對(duì)高度懷疑AMI患者，常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)ECG或/和反復(fù)做ECG及心肌酶學(xué)檢查。臨床醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異要有足夠認(rèn)識(shí)，避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。對(duì)于不典型的心電圖表現(xiàn)要注意識(shí)別，追蹤復(fù)查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少AMI的漏診或誤診。

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