尹軍

十二指腸損傷是一種嚴重的腹內(nèi)臟器損傷，臨床不多見。十二指腸與許多重要臟器及大血管相臨近，故多為其他臟器合并傷。由于其獨特的生理解剖結構，增加了診斷和實施手術的難度。外傷所致的十二指腸損傷多為復合傷，且伴有多種并發(fā)癥，漏診率和病死率高，1994年2月至2009年8月，我院共收治十二指腸損傷患者28例?，F(xiàn)就其診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例中，男19例、女9例，年齡20～64歲，平均39.4歲。十二指腸開放性損傷16例，閉合性損傷12例。合并腹膜后血腫9例、肝破裂5例、脾破裂3例、胰腺損傷4例、胃破裂2例、小腸破裂1例、結腸破裂1例、腸系膜血管損傷3例。腹部平片檢查3例見膈下游離氣體，CT檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液7例，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體3例。

1.2 方法 行十二指腸單純修補縫合術16例，修補加空腸袢漿膜覆蓋及膽囊造瘺術5例，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術4例，十二指腸憩室化3例。術中發(fā)現(xiàn)其他合并傷給予相應處理。早期對患者使用TPN、EN結合抗生素治療，防止繼發(fā)感染。

2 結果

本組28例患者，住院時間8～15 d，平均住院時間(11.2±2.4)d。術前確診7例，術中確診21例，漏診2例，治愈27例，死亡1例，死因為多臟器功能衰竭。發(fā)生并發(fā)癥5例，其中腹腔感染2例，十二指腸瘺3例[1]。

3 討論

經(jīng)對28例患者治療情況的研究，總結十二指腸損傷主要特征如下:早期診斷困難;十二指腸后壁裂傷易漏診;常合并腹內(nèi)其他臟器損傷;十二指腸瘺發(fā)生率高。我們認為，由于十二指腸位置較深.周圍毗鄰胃、胰腺、膽道.解剖關系復雜，損傷后常合并其他臟器損傷，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故臨床上不易判斷其臨床病癥，可采用腹部平片、CT、腹腔穿刺檢查，輔助十二指腸損傷的診斷。腹部平片及CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液，為十二指腸損傷的可靠依據(jù)，如病情許可，可用復方泛影葡胺作十二指腸造影以確診;腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，提示膽道或十二指腸損傷;血清淀粉酶升高也是十二指腸損傷的特征之一;剖腹探查是診斷十二指腸損傷的最可靠方法之一[2]。

由于十二指腸解剖位置的特殊性，實施手術時應本著不影響臟器正常功能，減少并發(fā)癥的原則，采取有效地術式盡量減小損傷，術中有效的腸減壓也是決定手術成功的關鍵。根據(jù)十二指腸損傷情況采取相應的手術措施如下:①十二指腸單純縫合修補術:適用于破裂口＜1.5 cm，時間＜24 h，局部無嚴重感染，無膽管及胰頭部損傷;②十二指腸對端吻合術:適用于十二指腸第二三四段損傷，破裂口超過腸管周長2/3以上，受傷時間短于24 h。應在創(chuàng)面整齊，斷端無缺損，游離后無缺血表現(xiàn)時采用;③十二指腸憩室化手術，適用于第一段和第二段上部損傷，破裂口超過腸管周長2/3以上;④十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合術:適用于十二指腸損傷嚴重達腸周徑75%的患者，尤其是靠近十二指腸乳頭或合并膽管、乳頭損傷者;⑤胰十二指腸切除術:適用于嚴重十二指腸廣泛損傷，此術是在不得已的情況下才會采用，該術式切除正常組織多，手術時間長，并發(fā)癥多，故極少采用這種方法。

恰當?shù)氖中g時機是治療十二指腸損傷成敗的關鍵，傷后24 h內(nèi)手術處理可獲得滿意療效，反之則死亡率增加。十二指腸損傷的危害程度主要取決與合并傷的嚴重程度，能否及時診斷，遵循損傷處理的基本原則，根據(jù)其獨特解剖及生理特點采用適當?shù)姆椒?，是減少并發(fā)癥及死亡率的關鍵所在。

十二指腸損傷術后常見并發(fā)癥是十二指腸瘺，有效的十二指腸減壓是預防此并發(fā)癥的關鍵。除應將胃管充分置于十二指腸內(nèi)，還應行膽道減壓，由于十二指腸損傷的患者，膽總管較細，行膽囊造瘺術，不但操作簡單、損傷小且膽道減壓效果也很好，此外，充分的腹腔引流也是保證十二指腸愈合，減少或防止腹腔感染和腸瘺的必要措施。十二指腸破裂修復術后加強靜脈高營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)也是患者術后康復的重要措施之一。上腹部CT檢查有助于了解有無十二指腸瘺的存在，CT的最大優(yōu)點是可以明確是否存在沒有引流或引流不暢的膿腔。

[1]王鈞，蒙東紅.孫喜芹.十二指腸損傷56例診治分析.山東醫(yī)藥，49(26):102.

[2]聶忍東.閉合性十二指腸損傷的診斷與外科治療體會.中國新醫(yī)學論壇，2008，8(8):73.