劉曉瑜 趙學(xué)霞

非計(jì)劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將氣管插管拔出或氣管插管脫落，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。我院ICU2007～2009年氣管插管病例164例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管6例，現(xiàn)將原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年3月至2009年3月，我院ICU氣管插管患者164例，男性98例，女性66例，年齡7～84歲，平均年齡(58±12)歲，所有均為經(jīng)口氣管插管，其中發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管男性4例，女性2例。

2 原因分析

2.1 缺乏有效的約束，約束帶綁的過松，位置過高，患者可自行脫開，雙手未包裹2例。

2.2 缺乏有效的固定 油漬，汗?jié)n可使膠布粘性減弱固定不牢使插管脫落。劇烈咳嗽、吸痰1例。

2.3 缺乏有效的鎮(zhèn)靜1例。

2.4 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、巡視不夠1例。

2.5 氣道梗阻 痰痂將氣管插管阻塞，術(shù)后患者不耐受、將氣管插管咬扁，致氣管插管梗阻1例。

3 護(hù)理對(duì)策

UEX是ICU臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，以上6例UEX患者經(jīng)采取積極搶救措施，未造成不良后果，從以上6例UEX(非計(jì)劃性拔管)中得出、只有采取預(yù)見性護(hù)理措施，UEX突發(fā)率才會(huì)下降。

3.1 對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) 對(duì)護(hù)士加強(qiáng)?？萍夹g(shù)培訓(xùn)和管理，尤其對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。使她們能充分掌握風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估技巧，熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，如用手勢(shì)、畫板等與患者交流，以增進(jìn)了解患者內(nèi)心的情感和需求。并知曉發(fā)生UEX時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程，出現(xiàn)UEX事件后進(jìn)行分析討論，尋找原因，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，無論何種原因均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心。

3.2 改進(jìn)對(duì)氣管插管患者氣道的管理 傳統(tǒng)濕化氣道是在為患者吸痰時(shí)，向氣道內(nèi)注入5～10 ml濕化液，改良后方法為，用微量泵10 ml/h持續(xù)將濕化液泵入氣道規(guī)定每1～2 h定時(shí)吸痰，用0.9%氯化鈉注射液20 ml+氨溴索15 mg氧化霧化吸入(氧流量為8L以上)，4次/d，可以使患者氣道保持恒溫濕潤(rùn)，避免痰痂形成，而使氣道梗阻。

3.3 實(shí)施保護(hù)性約束 對(duì)有拔管危險(xiǎn)因素的患者采取適當(dāng)?shù)募s束，對(duì)術(shù)后麻醉未完全清醒，反復(fù)插管，對(duì)插管不耐受者等都是潛在的有意或無意的拔管的危險(xiǎn)因素，因此，我科針對(duì)此類患者，視情況只約束兩上肢，極度煩躁者約束四肢，約束肢體處于功能位置，約束時(shí)松緊適度，以能放入一指為宜，固定兩上肢以患者抬頭不能用手觸摸到插管為宜，并2 h放松約束帶一次，協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，使患者處于舒適體位。變換體位或檢查需松脫約束時(shí)，以緊握患者雙手，以防UEX(非計(jì)劃性拔管)的發(fā)生。

3.4 及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈微量泵推注(如異丙酚、地西泮等)，可減輕患者不適感，對(duì)某些慢性呼吸道疾病如COPO，盡可能選用經(jīng)鼻插管，因其管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，患者易于接受，且不影響進(jìn)食水。

3.5 妥善固定氣管插管 固定插管前，保持患者面部清潔、干凈。傳統(tǒng)的氣管插管固定方法是，氣囊注入3～5 ml空氣固定、并用兩條膠布固定插管在面頰部。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上加用棉布寸帶，繞過患者頭顱一圈，從枕后到插管上系牢，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊以容納1指、推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜。患者盡量用一個(gè)牙墊(當(dāng)年齡較大無牙齒時(shí)，可在插管兩側(cè)分別放置牙墊)將插管與牙墊一起牢固固定，記錄插管到門齒處的刻度，膠布固定，潮濕時(shí)及時(shí)更換，班班交接，記錄并檢查。護(hù)理人員協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)保護(hù)氣管插管，避免因牽拉氣管插管而引起UEX。

3.6 一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)按嚴(yán)重呼吸衰竭處理，在醫(yī)生到來之前，可采用面罩高流量吸氧，也可用簡(jiǎn)易呼吸囊對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。

[1]陳愛萍.經(jīng)口腔氣管插管兩種固定方法的效果對(duì)比中華護(hù)理雜志，2006，12(40):92.