郜瑞紅

鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，放射治療是目前首選治療方法。早期鼻咽癌放療后5年生存率為70%～90%，中晚期鼻咽癌放療后5年生存率為20%～30%。在放療中，射線照射在體表接近腫瘤部位的同時(shí)，對(duì)人體正常組織也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，造成局部或全身的放射不良反應(yīng)與損傷。因此，放射治療的同時(shí)要注意不良反應(yīng)的治療及護(hù)理。治療時(shí)間長(zhǎng)、副反應(yīng)大、費(fèi)用高，如何使患者順利完成全程放療，給護(hù)理工作提出更高的要求，健康教育尤為重要，現(xiàn)就有關(guān)體會(huì)述及如下。

1 一般資料

2005年6月至2010年6月，我科收治43例鼻咽癌患者，其中男37例，女6例，年齡21～58歲，平均35.8歲，鼻咽局部根治放射劑量DT70～75 Gy;頸部預(yù)防量45～50 Gy;頸部根治劑量為65～70 Gy。放療期間患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，本組病歷入院后護(hù)士及時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施及心理護(hù)理。結(jié)果43例鼻炎癌患者放療后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，均得到有效治療，效果較好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 放療前護(hù)士應(yīng)做好健康宣教，多數(shù)患者對(duì)放療知識(shí)缺乏，護(hù)士應(yīng)向其及家屬介紹有關(guān)放療知識(shí)，放療中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及需配合的注意事項(xiàng)，使患者消除恐懼心理，幫助其建立有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)具備高度同情心和責(zé)任感，尊重患者，熱情關(guān)懷患者，與患者建立良好的關(guān)系，盡量消除不良刺激，取得家屬配合，滿足患者情感上的需要，穩(wěn)定患者的焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的解釋務(wù)求一致，精細(xì)的護(hù)理和精湛的技術(shù)，可減輕患者的痛苦，護(hù)士應(yīng)給與更多的關(guān)懷和愛心，幫助患者建立起堅(jiān)強(qiáng)的意志，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療。

馬克思主義理論與高校大學(xué)生的自我發(fā)展息息相關(guān)。高校思政教育只有正確揭示馬克思主義的理論本質(zhì)、時(shí)代內(nèi)涵和當(dāng)代價(jià)值，大學(xué)生才能深刻理解馬克思主義理論與自我成長(zhǎng)的關(guān)聯(lián)，主動(dòng)拓寬自身理論視野，自覺堅(jiān)定馬克思主義信仰，增強(qiáng)高校思政教育的效果。

2.2 口腔護(hù)理 在放療前仔細(xì)檢查口腔牙齒，有齲齒在放療前修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的牙齒或殘根應(yīng)給予拔除，消除口腔牙齦一切疾患，再進(jìn)行放射治療，囑患者每日飯后用含氟牙膏刷牙，多貝爾氏液漱口或生理鹽水漱口，囑戒煙酒，以防口腔黏膜反應(yīng)。

2.4.2 消化道反應(yīng) 表現(xiàn)為食欲不振，味覺減退，惡心、嘔吐、甚至腹瀉或腹痛等，可用藥物治療，如胃復(fù)安、思密達(dá)等，飲食以清淡流食為主。食物細(xì)軟易吞咽、消化、吸收，并以少量多餐的方式，保證營(yíng)養(yǎng)總熱量的攝入。

2.4 放療中不良反應(yīng)的護(hù)理

2.4.3 放射性口腔黏膜炎，口腔黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍，潰瘍引起劇痛，是鼻咽癌最常見的放療反應(yīng)，一般在放療1-2周后出現(xiàn)(10～20 Gy，黏膜炎Ⅰ級(jí))，常伴有輕度味覺改變、口干和唾液變得粘稠，味覺改變和受照射區(qū)域黏膜充血明顯加重，伴疼痛(30～40)Gy，黏膜炎Ⅱ級(jí))患者進(jìn)食受限，僅能進(jìn)軟食或半流，放療5～6周(50～60 Gy)時(shí)甚至更早時(shí)間，大片假膜形成，口干及咽喉劇痛(黏膜炎Ⅲ級(jí))，此時(shí)，患者因咽痛而致進(jìn)食困難，指導(dǎo)患者進(jìn)食清涼，無(wú)刺激的食物，在飯前30 min口含或吞咽少量的(利多卡因50 ml，慶大霉素80萬(wàn)單位，地塞米松25 mg，生理鹽水500 ml)口服溶液，可減輕疼痛水腫，黏膜潰瘍用(復(fù)合維生素B，維生素C，復(fù)方新若明，黃連等量碾成1米)點(diǎn)在潰瘍處，效果佳并注意保持口腔清潔，每日大量飲水約2000～3000 ml，加快毒素排泄。

2.3 放療前護(hù)理 照射前指導(dǎo)患者保護(hù)照射野皮膚對(duì)預(yù)防放射性皮炎的重要性，皮膚放射性反應(yīng)的嚴(yán)重程度不僅與劑量有關(guān)，與放療期間局部護(hù)理也有關(guān)系。盡量避免衣領(lǐng)等對(duì)頸部照射野內(nèi)皮膚的摩擦，忌搔抓，不可帶化纖類的圍巾，忌暴曬。囑其穿全棉柔軟內(nèi)衣，照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗或輕拍，局部禁用肥皂擦洗或熱水浸洗。禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，忌用化妝品外涂，不可貼膠布，因氧化鋅為重金屬，在進(jìn)入放射治療室時(shí)不可帶金屬物品，以免增加射線吸收，而加重皮膚損傷;并指導(dǎo)患者保持照射皮膚劃痕線清楚，切勿洗脫照射野標(biāo)志。

2.4.4 照射野皮膚反應(yīng)的護(hù)理，皮膚反應(yīng)如紅斑，干性脫皮及濕性脫皮，紅斑為Ⅰ度放射性反應(yīng)，一般不做處理，可自然消退，干性皮炎如瘙癢可用3%，薄荷淀粉局部使用，對(duì)濕性皮炎Ⅱ-Ⅲ度，應(yīng)采取暴露方法，避免感染，外涂抗生素藥膏，如:燒傷濕潤(rùn)膏，康復(fù)新軟膏，使用促進(jìn)表皮生長(zhǎng)的藥物，Ⅲ度皮膚反應(yīng)時(shí)應(yīng)密切觀察其變化，必需時(shí)停止放療，指導(dǎo) 患者勤剪指甲，切勿用手指抓撓，防感染。

2.4.6 鼻腔出血 放射線在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)引起鼻腔，鼻黏膜損傷，使正常的分泌功能及清潔功能喪失或降低而繼發(fā)感染，并使鼻咽部癌組織壞死脫落而出血，護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征變化，嚴(yán)密觀察出血量，指導(dǎo)患者將口中血液吐出勿咽下，以便準(zhǔn)確估計(jì)出血量，同時(shí)又可避免血液誤咽胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，加重恐懼。少量鼻出血者，指導(dǎo)用手捏兩側(cè)鼻翼10～15 min同時(shí)用冰袋或濕毛巾敷前額和后頸，用10%麻黃素0.1%腎上腺素浸潤(rùn)沙條或凡士林油沙條后行鼻孔堵塞止血，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通路，止血補(bǔ)液。

2.4.1 骨髓造血系統(tǒng)，對(duì)放射線高度敏感，在放療后第2周就可出現(xiàn)全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板下降，指導(dǎo)患者每周一為血常規(guī)檢查日，要及時(shí)抽血化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞低于4.0×109/L，血小板低于80×109/L時(shí)，應(yīng)考慮暫停放療，配合升白藥物治療，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食具有補(bǔ)氣養(yǎng)血的食品，如:雞、鴨、魚、肉、豬肝、大棗、赤豆、黑米粥、香菇、黑芝麻、菠菜等及新鮮蔬菜和水果。忌辛辣刺激性食物。

對(duì)于該文全程教育組我們?yōu)榛颊吲浜先探】到逃桨高M(jìn)行護(hù)理，具體護(hù)理方案為：①成立健康教育小組：從院內(nèi)選擇多名具有糖尿病專業(yè)護(hù)理知識(shí)的護(hù)理人員，通過(guò)對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)上崗的方式的應(yīng)用，從護(hù)士小組當(dāng)中選出責(zé)任小組組長(zhǎng)，在護(hù)理干預(yù)前，進(jìn)一步的進(jìn)行崗位要求和知識(shí)梳理。同時(shí)聘請(qǐng)具有糖尿病多學(xué)科、多科室、專業(yè)治療和教育經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行宣講，從護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師，心理理療師等各個(gè)角度進(jìn)行綜合的考慮，充分的將專業(yè)特長(zhǎng)發(fā)揮，以便對(duì)患者進(jìn)行糖尿病的預(yù)防指導(dǎo)，做好對(duì)于糖尿病患者的健康教育工作[5]。

2.4.5 急性放射性腮腺炎，一般出現(xiàn)在放療后第1～3天，主要表現(xiàn)為一側(cè)(個(gè)別為雙側(cè))的腮腺區(qū)腫脹疼痛，嚴(yán)重者局部皮膚紅，皮溫增高，并伴有發(fā)熱由于腮腺導(dǎo)管很細(xì)，放療使導(dǎo)管上皮細(xì)胞水腫致使唾液潴留所致，無(wú)特效治療手段，僅為對(duì)癥處理，關(guān)鍵在于預(yù)防，指導(dǎo)患者在放療前幾次，盡量不吃任何可能導(dǎo)致唾液分泌增加的食品，即可避免。

??王原祁:《麓臺(tái)題畫稿》，載盧輔圣主編《中國(guó)書畫全書》十二卷，上海書畫出版社2009年版，第288、286頁(yè)。

2.4.7 指導(dǎo)加強(qiáng)下頜關(guān)節(jié)功能鍛煉的意義 防止下頜關(guān)節(jié)功能障礙，咀嚼肌顳頜關(guān)節(jié)受到照射可引起不同程度的的張口困難、頸部活動(dòng)受限，放療期間應(yīng)根據(jù)身體情況做一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，作頸前后左右手緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日放療時(shí)指導(dǎo)患者張口，咬瓶塞或光滑的小圓木等，并按摩顳頜關(guān)節(jié)，提高生存質(zhì)量。

2.5 放療后護(hù)理 告誡患者勿用手挖鼻腔、擤鼻涕，打噴嚏是不要過(guò)于用力，以免引起鼻黏膜出血，保護(hù)后放射野內(nèi)皮膚，原有的皮脂腺分泌功能和皮膚保護(hù)功能均被破壞，出現(xiàn)皮膚干燥、變薄，皮膚愈合能力下降，此時(shí)要特別注意保護(hù)放療區(qū)皮膚清潔，避免化學(xué)及物理性刺激，預(yù)防感冒，繁殖發(fā)生急性蜂窩織炎，注意口腔衛(wèi)生。放療后3年內(nèi)勿拔牙，避免誘發(fā)頜骨骨髓炎，堅(jiān)持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止發(fā)生張口困嫩，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

針對(duì)此類業(yè)務(wù)，納稅人只有在一般計(jì)稅方法下才可以按差額計(jì)稅。在簡(jiǎn)易計(jì)稅方法下不可以按差額計(jì)稅，只能以全部?jī)r(jià)款和價(jià)外費(fèi)用為銷售額，按照規(guī)定計(jì)算繳納增值稅。

3 討論

為預(yù)防鼻咽癌放射治療并發(fā)癥的發(fā)生，在放療前、中、后的護(hù)理及健康指導(dǎo)尤為重要，通過(guò)開展放療全程健康教育、幫助其了解合理的生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣與健康的關(guān)系，對(duì)保證治療計(jì)劃順利進(jìn)行具有積極作用。