王海霞

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法，它是使用冬眠藥物及物理降溫的方法，使機(jī)體處于休眠和低溫狀態(tài)，從而降低腦組織代謝，減少耗氧量，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷和缺氧的耐受性，因而可防止或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦的缺氧狀態(tài)，有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)[1]。鶴煤公司總醫(yī)院ICU從2007年10月至2009年12月采用亞低溫治療83例顱腦疾病重癥患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，其中男57例，女26例，年齡18～72歲，腦出血18例，顱內(nèi)血腫24例，腦挫傷35例，腦腫瘤6例，所有患者在實(shí)施亞低溫前均為昏迷狀態(tài)，均建立人工氣道。

1.2 治療方法 患者入院1～12 h內(nèi)開(kāi)始使用亞低溫治療，先用氯丙嗪100 mg，異丙嗪100 mg，加生理鹽水50 ml，用微泵以3 ml/h的速度從靜脈注入，通常30 min后開(kāi)始降溫，使用珠海市和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)HGT200亞低溫治療儀，對(duì)患者進(jìn)行物理降溫，把患者的腋溫控制在33℃ ～35℃，根據(jù)患者病情調(diào)整亞冬眠合劑的泵入速度，持續(xù)靜脈維持。使用亞低溫時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)8 d，平均4.5 d。

1.3 結(jié)果 本組有63例平穩(wěn)度過(guò)了腦水腫高峰期，住院時(shí)間8～62 d，痊愈(恢復(fù)勞動(dòng))25例，占30.1%;輕殘16例，占19.3%;中重殘(生活不能自理或部分自理)14例，占16.9%;8例植物生存，占9.6%;20例因病過(guò)重或出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡，占24.1%。

2 護(hù)理措施

2.1 環(huán)境及體溫監(jiān)測(cè) ICU室溫應(yīng)控制在20℃ ～25℃，同時(shí)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)消毒，凈化室內(nèi)空氣，以減少感染發(fā)生率。體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)，一般情況下，患者體溫維持在33℃ ～35℃，若患者的體溫超過(guò)36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)心室顫動(dòng)。應(yīng)每30 min檢查患者體溫并記錄1次，以了解體溫變化和亞低溫治療儀運(yùn)轉(zhuǎn)情況。保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，及時(shí)調(diào)整冬眠合劑的用量。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)觀察 本組病例均處于昏迷狀態(tài)，治療過(guò)程中隨時(shí)出現(xiàn)意識(shí)及瞳孔的變化，必須每30 min觀察一次。亞低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，因此，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，必要時(shí)給予脫水和激素治療。

2.3 循環(huán)、呼吸監(jiān)測(cè) 亞低溫狀態(tài)下會(huì)引起血壓降低和心率減慢，因此在使用降溫帽、降溫毯降溫的過(guò)程中要嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、肢端循環(huán)、面色等生命體征的變化[2]。另外亞低溫狀態(tài)下患者咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、嘔吐物易進(jìn)入下呼吸道，造成肺部感染。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，每次更換，氣切口每日更換敷料，充分濕化氣道。亞低溫治療的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若患者呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度，應(yīng)立即停止亞低溫治療，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈輸注或行機(jī)械通氣。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 重型顱腦疾病患者本身存在著不同程度的細(xì)胞免疫和體液免疫功能失調(diào)或障礙，低溫患者的敗血癥發(fā)生率增加，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染[3]?；颊邞?yīng)每小時(shí)翻身1次，常變換體位，給予局部按摩。同時(shí)保持床單干燥平整，經(jīng)常注意患者四肢溫度、顏色，觀察其末梢循環(huán)，同時(shí)做好患者的口腔、尿道口、皮膚護(hù)理，以防肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等發(fā)生。

2.5 復(fù)溫護(hù)理 亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)應(yīng)把溫度調(diào)至36℃～37℃，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切忌突然停用冬眠合劑，若體溫不升，可加蓋被子或熱水袋等方法復(fù)溫。復(fù)溫速度以每小時(shí)0.1℃上升，1～2 d完成復(fù)溫，防止復(fù)溫過(guò)程中血流量迅速增加引起急性腦水腫，準(zhǔn)確掌握各種藥物的使用，預(yù)防血鉀升高、出血和消化道潰瘍。

3 體會(huì)

亞低溫能保護(hù)血腦屏障及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積與神經(jīng)毒性產(chǎn)物過(guò)度釋放等，對(duì)降低顱腦重癥患者的殘死率，改善顱腦重癥疾患神經(jīng)功能預(yù)后有重要意義。顱腦疾病重癥患者亞低溫治療時(shí)冬眠深度不應(yīng)過(guò)深，冬眠過(guò)深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外;亞低溫治療持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3～5 d，最長(zhǎng)為8 d，降溫速度不宜過(guò)快，一般為每小時(shí)下降1℃為宜，以免病情發(fā)作[4]。筆者認(rèn)為顱腦重癥患者應(yīng)盡早使用亞低溫治療，使體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)亞低溫狀態(tài)，可以減輕腦部的病理性損害和繼發(fā)性損害，促進(jìn)腦神經(jīng)的恢復(fù)，使患者平穩(wěn)地度過(guò)腦水腫高峰期，避免由腦水腫引起的繼發(fā)性腦損害及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥引起的病情變化，從而降低病死率和致殘率。

[1]江基堯，朱誠(chéng).國(guó)外亞低溫與腦損傷的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，1999，20(1):4-88.

[2]陳錫群.低溫對(duì)顱腦損傷免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究及臨床意義.中華護(hù)理雜志，1999，34(4):197.

[3]宋建偉，孫敏.亞低溫治療重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù).職業(yè)與健康，2005，21(3):467-468.

[4]程曉利，鮮繼淑.亞低溫治療重癥顱腦損傷的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(7):949-950.