李淑芹

慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于通氣功能障礙，造成缺氧和二氧化碳潴留，并可由此引起一系列危及患者生命的臨床癥狀和體征。無創(chuàng)間歇正壓通氣(NI PPV)是提高患者生存率十分有效的措施[1]。2007年10月以來，我科對COPD伴嚴重呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療23例，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2009年3月，收治COPD伴嚴重Ⅱ型呼衰使用無創(chuàng)呼吸機患者23例。其中男19例，女4例，年齡45～81歲，平均年齡63歲，使用時間最長為15 d，最短為58 h，平均時間為1周，病情穩(wěn)定后改為間斷通氣。

1.2 方法及結(jié)果 采用口、鼻面罩法，間歇正壓通氣呼吸模式治療23例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，在通氣30 min～1 h內(nèi)行動脈血氣分析監(jiān)測觀察PaO2、PaCO2、pH等指標均在理想范圍內(nèi)，23例中，無1例死亡。22例效果滿意，病情穩(wěn)定后逐漸縮短使用時間，延長間隔時間。1例因出血病情危重改為有創(chuàng)機械通氣。

2 護理

2.1 心理護理 機械通氣狀態(tài)下患者常有恐懼、焦慮、拒絕、依賴等不良心理反應(yīng)。特別是首次應(yīng)用呼吸機的患者，更為突出。因此，心理護理尤為重要，應(yīng)陪伴患者并傾聽患者對疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓勵患者緩慢深呼吸、放松全身肌肉，分散患者注意力、保持舒適的體位。每項操作前應(yīng)做好解釋工作，說明使用呼吸機治療的安全性和必要性，鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心。

2.2 呼吸機的使用 首次使用呼吸機前24 h內(nèi)患者由于緊張而配合不好或呼吸模式、參數(shù)調(diào)節(jié)不當，導(dǎo)致人機對抗。當患者感覺不舒服，出現(xiàn)人機對抗時要認真查找原因，檢查有無氣道分泌物、痰痂堵塞，導(dǎo)管扭曲或體位不當?shù)?，及時去除原因。正確指導(dǎo)患者進行深而慢的有節(jié)律呼吸，教患者隨機做“吸-呼”動作，以觸發(fā)與呼吸機協(xié)調(diào)同步。密切觀察患者的生命體征，根據(jù)動脈血氣分析的動態(tài)變化，觀察是否有代謝性酸中毒、缺氧是否改善，根據(jù)病情按醫(yī)囑補充堿性藥物隨時調(diào)整呼吸機模式的工作參數(shù)，直至能維持滿意的呼吸功能和動脈血氣分析結(jié)果為止，并詳細記錄。

2.3 保持呼吸道通暢 鼓勵患者適量飲水以稀釋痰液及經(jīng)常更換體位，教會患者有效咳嗽、咯痰。病情允許，指導(dǎo)患者行體位引流，以最大可能保持呼吸道通暢。對痰液多影響呼吸道通氣者，若咳嗽無力時以吸引器行吸痰，且動作要輕柔規(guī)范，以減少氣道黏膜損傷，若痰液粘稠，可行霧化吸入2次/d。飯后30～60 min暫停呼吸機治療，防止嘔吐以免加重呼吸困難。呼吸機應(yīng)用時間主要取決于感染控制情況，所以氣道濕化及有效排痰和管道的消毒尤為重要。濕化液一般水溫調(diào)節(jié)在32℃ ～35℃，過低時，特別是冬天，易引發(fā)氣道痙攣致哮喘發(fā)作。過熱易造成氣道黏膜燒灼傷[2]。夏天濕化液可以不加溫。室溫保持在18℃ ～22℃，濕度波動在50% ～70%之間。

2.4 營養(yǎng)支持 長期使用呼吸機患者一般全身情況較差，由于病情觀察治療期間多數(shù)不能進食，而患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì)、熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗使呼吸功能降低。另外，正壓通氣對胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良，飲食攝入減少。所以，早期我們應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈補充能量維持足夠營養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞，視病情許可或間歇停機時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清淡易消化的食物。改善患者全身情況，是避免呼吸機依賴和撤機困難的能量保障，且能防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 撤機后的護理 由于COPD是慢性疾病，患者長期經(jīng)受疾病的折磨，營養(yǎng)狀況和體力均明顯下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦應(yīng)用機械通氣后很容易產(chǎn)生呼吸機依賴，并造成脫機困難[3]。因此，停機前仍需對患者進行耐心細致的解釋，教會患者做好呼吸操訓(xùn)練及縮唇呼吸，指導(dǎo)正確的呼吸，做腹式呼吸或縮唇呼吸，鼓勵患者主動咳嗽和排痰，若為吸煙者應(yīng)勸其立即戒煙，避免或減少有害粉塵、煙霧或者氣體吸入，預(yù)防呼吸道感染。

3 體會

無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣能迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留的同時也改善患者的全身狀況，減少和避免缺氧和二氧化碳潴留對其他臟器造成的危害，是提高COPD患者臨床生存率及生活質(zhì)量十分有效的措施，而NIPPV規(guī)范的操作及護理是治療COPD患者成功的關(guān)鍵因素，且無創(chuàng)傷，患者容易接受，效果滿意。

[1]錢桂生，吳國明.肺心病的診斷與治療.人民軍醫(yī)出版社，2001:287-289.

[2]許金美，第耀明.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療呼吸衰竭護理7例.中國實用護理雜志，2004，20(7):10.

[3]張志每，王京隕.老年呼吸衰竭病人使用呼吸機停機時的護理47 例.中國實用護理雜志，2004，20(3):12.