田淑華 姚敏 陳忱

氣管切開是搶救患者生命常用的急救措施，做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理，正確使用氣管套管，保持呼吸道通暢，是十分重要的一項(xiàng)護(hù)理措施，對(duì)預(yù)后有著十分重要的意義。我院神經(jīng)外科自2006～2007年對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開56例，現(xiàn)筆者就其護(hù)理談?wù)勼w會(huì)。

1 吸痰護(hù)理

1.1 吸痰管的選擇 吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，過粗易使呼吸通氣不足，引起呼吸困難或窒息。吸痰管插入深度約為15～20 cm，到氣管分叉處效果較滿意。

1.2 吸痰前做好宣教，向患者及家屬說明吸痰時(shí)可能出現(xiàn)的不適癥狀，以減輕患者及家屬的緊張恐懼心理。監(jiān)護(hù)患者生命體征是否平穩(wěn)，觀察及血氧飽和度。如吸氧需記錄氧流量。在吸痰前后調(diào)大氧流量。

1.3 根據(jù)患者情況及痰黏稠情況調(diào)節(jié)負(fù)壓(成人300～400 mm Hg，兒童250～300 mm Hg)，負(fù)壓過大可引起呼吸道損傷，插管時(shí)不可使用負(fù)壓以免負(fù)壓吸附呼吸道黏膜引起損傷。

1.4 吸痰時(shí)要在無負(fù)壓情況下插入吸痰管，以免損傷呼吸道黏膜。當(dāng)達(dá)到所需吸痰的部位時(shí)，使吸痰管內(nèi)形成負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。避免在氣管內(nèi)上下提插。吸痰動(dòng)作輕柔，吸盡分泌物，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，以免造成缺氧。如果吸痰不凈，應(yīng)更換吸痰管后3～5 min重吸。反復(fù)吸引應(yīng)每次更換吸痰管，吸痰過程中及時(shí)抽吸生理鹽水沖洗吸痰管，以防管路堵塞。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤用物每4 h更換一次。

1.5 觀察吸痰過程中患者反應(yīng):觀察痰液的色、質(zhì)、量;氣道的通暢情況;氧氣吸入等有利于病情評(píng)估。如有心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度有明顯變化時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，給予氧氣吸入，吸痰結(jié)束后擦凈患者面部的呼吸道分泌物，安置患者舒適體位。

1.6 加強(qiáng)呼吸道濕化，用生理鹽水濕紗布覆蓋氣管套管，定時(shí)向呼吸道內(nèi)滴入濕化液(生理鹽水100 ml+糜蛋白酶20 mg+地塞米松10 mg)，必要時(shí)保持呼吸道滴藥，每分鐘2～3滴。痰液黏稠不易吸引者，給以霧化吸入，并做到每次更換螺旋管。

1.7 經(jīng)常給予翻身叩背，叩背可使黏附在氣管支氣管壁上的黏稠分泌物松動(dòng)，易于咳出或吸出。每2 h翻身一次，按左側(cè)、平臥、右側(cè)、平臥、左側(cè)位交替進(jìn)行。翻身時(shí)保持頭頸胸在一條直線上。叩背方法:手呈弓背空心狀，從下至上，從外向內(nèi)，以患者不感到疼痛為限。注意不可在裸露的皮膚叩打、肋骨以下、脊柱、乳房等部位禁止叩打。

2 內(nèi)套管護(hù)理

更換氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用滅菌的或高水平消毒的插管更換時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)，內(nèi)導(dǎo)管每天更換4次，每次加入適量蘇打煮沸10 min后，將內(nèi)導(dǎo)管洗凈，再煮15 min，待干后放入內(nèi)導(dǎo)管，套管外口應(yīng)覆蓋雙層鹽水紗布，定時(shí)更換，使空氣濕潤，還應(yīng)該防止灰塵吸入。

3 氣管切開處護(hù)理

氣管切開處每次放入內(nèi)導(dǎo)管前用3%雙氧水及0.9%滅菌生理鹽水洗凈，導(dǎo)管周圍和傷口周圍用強(qiáng)力碘消毒后，更換消毒紗布。

4 電動(dòng)吸引器使用和保管

4.1 貯液瓶內(nèi)液體達(dá)2/3時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒以免液體過多被吸入內(nèi)損壞機(jī)器。

4.2 吸引器的腳踏離合器應(yīng)正常使用，使用時(shí)應(yīng)將吸痰管送入氣管適當(dāng)深度后，再啟動(dòng)開關(guān)以免造成啟動(dòng)時(shí)瞬間電流增大損壞吸引器。

4.3 各管連接準(zhǔn)確，吸入孔與排出孔切勿按錯(cuò)，以免發(fā)生窒息或呼吸道感染等嚴(yán)重后果。

5 預(yù)防合并癥的發(fā)生

5.1 氣管切開套管也有引起出血、氣管壁的潰瘍、感染等，尤其是手術(shù)后經(jīng)過相當(dāng)時(shí)間后發(fā)生，往往容易忽略，應(yīng)隨時(shí)注意這一問題，切口處一旦發(fā)現(xiàn)出血需立即報(bào)告醫(yī)生再次手術(shù)止血，氣管內(nèi)吸引混有血液時(shí)多由氣管壁發(fā)生炎癥、潰瘍所致，若突然發(fā)生大出血可能是由于套管有致命的危險(xiǎn)，潰瘍的發(fā)生主要是粗暴的吸引操作造成的，因此我們?cè)谧o(hù)理操作中一定要掌握輕柔而熟練的技術(shù)。

5.2 對(duì)重度昏迷患者進(jìn)行鼻飼過程中還需要注意推注速度，要緩慢推入，以免食物返流入氣管，警惕窒息的發(fā)生。

6 注意事項(xiàng)

6.1 指導(dǎo)意識(shí)清醒的患者不要自行拔管?；颊卟缓献骰蛞庾R(shí)障礙時(shí)適當(dāng)約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。

6.2 拔管?；颊吆粑椒€(wěn)，體溫正常，痰液減少，意識(shí)轉(zhuǎn)好或能自行咳痰，可先堵管48 h。若患者呼吸正常，排痰功能良好，痰液不多，體溫正常方可拔管。拔管后創(chuàng)面不縫合，以蝶形膠布牽拉固定。拔管24～48 h內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸情況。若出現(xiàn)呼吸異常，脈搏、血氧飽和度(SPO2)＜90%則重新插管。

6.3 ①氣管切開術(shù)必須嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保持室內(nèi)溫度、濕度，減少探視和陪伴，單間，防止交叉感染;②做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔感染、褥瘡等并發(fā)癥，以促進(jìn)患者早日拔管，早日康復(fù)。對(duì)顱腦損傷的患者，氣管切開護(hù)理尤為重要，應(yīng)隨時(shí)注意患者的呼吸，是否有缺氧情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予氧氣吸入。這對(duì)保證組織的供氧，減少因缺氧而加重腦水腫的發(fā)生，對(duì)患者順利恢復(fù)有著不可忽視的作用。我科護(hù)理56例患者由于嚴(yán)格上述操作規(guī)程均未發(fā)生并發(fā)癥，取得滿意效果。