辛艷紅

急性出血性壞死性腸炎是與C型產(chǎn)氣莢膜芽胞，抗菌感染有聯(lián)系的一種急性腸炎，是以小腸急性、廣泛性、出血性壞死性炎癥為特征的消化系統(tǒng)急癥，多發(fā)小兒，其年齡不一，在夏秋季多見，臨床以突然起病，進(jìn)展快，主要表現(xiàn)，腹痛，腹瀉，便血，嚴(yán)重可伴有休克，若延診及治療不當(dāng)，可數(shù)日內(nèi)死亡。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組觀察病例20例，男13例，女7例，最大3歲，最小5個月，20例中腹痛便血17例，重度休克3例，20例患兒手術(shù)治療8例，保守治療12例，經(jīng)過治療及護(hù)理，均已康復(fù)出院。

1.2 癥狀與體征 一般無前驅(qū)癥狀，起病急驟，主要表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性腹痛、腹脹，繼之嘔吐，腹瀉血便伴隨發(fā)熱，病后1～2 d即可有嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克，腹痛多為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，為全腹疼痛，也可局限于病變部位，病后不久出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、大便初為稀水便，呈洗肉水樣帶腥臭味，糞質(zhì)多時，可呈果醬便，呈紅棕色，板油樣血便。

1.3 診斷 根據(jù)臨床癥狀，突然腹痛、便血和嘔吐伴中等度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀，結(jié)合化驗(yàn)檢查①末梢血象檢查:白細(xì)胞增高達(dá)12×109/L～20×109/L，以中性粒細(xì)胞為主;②便常規(guī)與隱血試驗(yàn)，有大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞不多，潛血呈強(qiáng)陽性;③腹部X線檢查;④鑒別診斷注意與中毒型菌痢，腸套疊，蛔蟲腸梗阻，膽道蛔蟲癥和過敏性紫癜鑒別。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 禁食、血便、嘔吐、腹脹期間應(yīng)先禁食，如果腹脹嚴(yán)重者，應(yīng)行胃腸減壓，待臨床癥狀緩解后，先進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸由半流食恢復(fù)到正常飲食，新生兒恢復(fù)喂養(yǎng)，則先從喂水開始，再用稀釋奶逐漸增加奶量和濃度。

2.1.2 維持水、電解質(zhì)平衡:禁食期間應(yīng)從靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)或多種氨基酸，如脂肪乳等，補(bǔ)液量按每日生理需要量及累積損失量，維持機(jī)體的正常生理平衡，維持液可用1/4-1/5張的液體。

2.1.3 抗休克 迅速、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，除補(bǔ)充晶體溶液外可輸血漿，全血，血壓不升者可配合應(yīng)用血管活性藥物。

2.1.4 抗感染 選用對腸道病菌有效的廣譜抗生素，如三代頭孢菌素、甲硝唑等，療程一周左右。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 手術(shù)指征 ①有明顯的腹膜炎或腸穿孔者;②反復(fù)大量腸出血并發(fā)出血性休克經(jīng)內(nèi)科治療無效者;③經(jīng)過24 h觀察治療，腸梗阻癥狀不緩解反而加重者;④癥狀不典型，不能排除其他需要手術(shù)的急腹癥患者。

2.2.2 手術(shù)方法 ①腸系膜根部封閉;②腸腔減壓;③腸切除一期吻合術(shù);④腸切除吻合造瘺;⑤腸切除造瘺或單純性造瘺。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 密切觀察病情的變化 ①觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、血壓變化，口周有無發(fā)紺等，患兒因腹脹使隔肌上升，直接影響患兒呼吸，當(dāng)出現(xiàn)為呼吸異常、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，口周發(fā)紺末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克可立即通知醫(yī)生搶救，將患兒置于斜坡體位，使膈肌下降，改善呼吸，緩解上述癥狀;②觀察大便情況，認(rèn)真觀察紀(jì)錄大便次數(shù)，性質(zhì)顏色及量，正確留取大便標(biāo)本送檢，每次便后用溫水洗凈臀部涂油膏等減少大便對皮膚刺激;③觀察嘔吐情況，如嘔吐，頭偏向一側(cè)及時清除嘔吐物，保持皮膚及床單元清潔，并記錄嘔吐物的色質(zhì)量。

3.1.2 休息和飲食的護(hù)理 應(yīng)絕對臥床休息。立即禁食，腹脹明顯行胃腸減壓，做好胃腸減壓的護(hù)理，同時觀察腹脹消退情況及引流物的色、質(zhì)、量，禁食期間靜脈輸入高營養(yǎng)液體。

3.1.3 應(yīng)立即建立兩條靜脈通道，一條快速輸入液體補(bǔ)充血容量，一條保證升壓藥進(jìn)入體內(nèi)，及時補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充營養(yǎng)及熱量。

3.1.4 藥物護(hù)理 減少腸道感染和毒素吸收，應(yīng)用頭孢類抗生素，用藥期間應(yīng)密切觀察患者情況，以免產(chǎn)生不良后果。

3.1.5 口腔護(hù)理 患者因禁食及胃腸減壓，因此口干時，要濕潤口唇，用消毒石蠟油涂于胃腸減壓管周圍，如因長期應(yīng)用抗生素而引起的鵝口瘡，可每日先用生理鹽水清拭，再用1%碳酸氫鈉溶液擦拭2次/d，最后涂制霉菌素片，通過護(hù)理20例患兒均無口腔炎及口腔糜爛的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.6 心理護(hù)理 消除患者及家屬的恐懼心理，配合各項檢查，如保守治療無明顯效果應(yīng)行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 室內(nèi)保持通風(fēng)良好，溫濕度適宜，常采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，繼續(xù)各項必要的常規(guī)護(hù)理，生命體征的監(jiān)測。

3.2.2 做好胃腸減壓的護(hù)理

3.2.3 保證營養(yǎng)物質(zhì)供給，提高機(jī)體的抵抗力。合理安排輸液，維持24 h輸液量，補(bǔ)充能量合劑，必要的電解質(zhì)和氨基酸。

3.2.4 造瘺口的護(hù)理 ①觀察造瘺口腸系膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮，出血或壞死，術(shù)后早期勤換藥，腸管周圍用凡士林紗布保護(hù)，直到切口完全愈合;②造瘺口處拆線后，防止瘺口狹窄，術(shù)后1周開始用戴手套手指擴(kuò)張瘺口，2次/d，每次5～10分，注意不宜用用力過猛避免損傷;③保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，因小腸液有弱堿性物質(zhì)，pH值7.6對皮膚刺激很大，長期刺激可引起造瘺口周圍皮膚糜爛，感染和出血，故應(yīng)使患兒取正確體位，盡量減少腸液刺激周圍皮膚，及時更換潮濕敷料，用溫水擦凈，然后，用復(fù)方氧化鋅軟膏涂抹[1]，以保護(hù)皮膚;④小腸造瘺術(shù)后由于各種原因，極易引起側(cè)壁瘺的發(fā)生側(cè)壁瘺好發(fā)于皮緣，此位置更易刺激皮膚，因此發(fā)生側(cè)壁瘺的患兒更應(yīng)加強(qiáng)周圍皮膚的護(hù)理，每日需多次換藥，可采用負(fù)壓引流吸引腸液，以減少腸液對瘺口周圍組織的消化與侵蝕，控制感染，促進(jìn)瘺口的自愈;⑤防止造瘺口周圍皮膚糜爛，造瘺口狹窄，腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 健康指導(dǎo)

患兒活動適當(dāng)受限制，指導(dǎo)家屬掌握造瘺口護(hù)理方法，及時清潔造瘺口周圍皮膚，注意觀察造瘺口情況，注意調(diào)節(jié)飲食，避免食用產(chǎn)氣，生冷，辛辣，刺激等不易消化的食物，避免造成腸管和瘺口的梗阻，保持大便通暢。

5 討論

急性出血性壞死性腸炎的病因尚未明確，有人認(rèn)為該病是腸壁對細(xì)菌、毒素及病毒的過敏反應(yīng)及腸道的非特異性感染有關(guān)，據(jù)報道新生兒壞死性小腸炎的發(fā)病有上升趨勢，可能與低出生體重兒存活率提高有關(guān)，致病因素主要為腸道內(nèi)細(xì)菌作用，其次與缺氧缺血，喂食高滲溶液等所致的腸黏膜損傷及腸道中含有碳水化合物等酶解物的發(fā)酵作用等因素有關(guān)[2]。現(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生及毒素的C型產(chǎn)氣莢膜桿菌有關(guān)，及毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎，常威脅患兒生命，故本病應(yīng)早期診斷合理治療，才能降低本病的死亡率，在我國60年代死亡率可達(dá)34% ～43%[3]，近年來，由于對本病有認(rèn)識，積極進(jìn)行抗休克治療，死亡率明顯下降，術(shù)后定期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～6月腸的吸收功能恢復(fù)正常，從而提高患者生活質(zhì)量。

[1]付建雙.最新醫(yī)院普通外科護(hù)理工作手冊，2007(6)1:54.

[2]施誠仁.新生兒外科學(xué).上海科學(xué)普及出版社.2002(8)547.

[3]李正，王慧貞，志士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)(上冊).人民出版社，2001:767.