劉淑俊 王秋紅

ICU患者尤其是機械通氣、氣管切開以及昏迷患者，腸內營養(yǎng)(EN)時容易導致誤吸，對患者的健康或生命造成嚴重后果。目前鼻腸管在ICU腸內營養(yǎng)治療中防止誤吸的作用已被廣大醫(yī)護人員所關注。我科通過對2008年8月至2009年7月使用帶導絲的雙端口重力頭鼻腸管進行腸內營養(yǎng)的患者進行嚴密觀察和護理，在預防誤吸方面取得滿意效果?，F將護理總結如下。

1 臨床資料

對2008年8月至2009年7月ICU109例患者進行觀察，其中腦卒中25例、肺心病21例、急性重癥胰腺炎(SAP)19例、格林巴利綜合征16例、頸椎損傷14例、糖尿病10例、腎移植術后肺部感染4例;其中男69例、女40例，年齡38～88歲，平均(54.12±12.37)歲。所有患者均為部分胃腸功能障礙、機械通氣、氣管切開、昏迷等原因不能進食，需營養(yǎng)支持1周以上者。

2 置管方法

選擇通暢度最佳的鼻孔，將鼻腸管自鼻腔插入，當插入45～55 cm時，用20 ml水向管腔內邊注水邊向下送管，便于管道通過幽門進入十二指腸，大約80 cm左右固定。如需管道自行向下蠕動，將導管在鼻腔外保留20 cm再在鼻側固定好。一般重頭自然通過幽門常在24～48 h內發(fā)生。半臥位并轉向右側可加快導管尖端通過幽門。如是胰腺炎患者，可將管道送至120 cm長。

3 腸內營養(yǎng)的應用

早期EN常在患者進入ICU24～48 h內，且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌情況下開始。EN應循序漸進，控制好液體的溫度、速度及濃度。實踐表明，EN液溫度過低會導致腸蠕動加快或腸痙攣，患者出現腹痛、腹瀉，因此溫度宜保持在37℃～40℃為宜;冬季可在輸液管與鼻腔近端夾一電加熱器或熱水袋加溫。輸注速度最好由營養(yǎng)泵控制，由慢到快，由少量開始;開始應由低濃度向高濃度過渡，一般先增加量，后增加濃度。配置營養(yǎng)液要嚴格無菌操作，輸注管每24 h更換;營養(yǎng)液開啟后應立即使用，輸注時間不超過8 h;如暫不輸注，需置于冰箱內保存，并在24 h內使用。

4 鼻腸管的護理

4.1 導管護理 導管應妥善固定，防止滑脫移位;對昏迷、躁動或不合作患者，為防止患者自行拉出導管，可將患者雙手適當約束。輸注過程中每4～6 h沖洗管道一次，保證管道通暢。每日輸注前后均以溫水沖洗管道，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管腔。

4.2 預防誤吸的護理

4.2.1 確保鼻腸管位置正確 每次喂養(yǎng)前均需檢查導管位置。X線檢查是確認鼻腸管位置最有效方法，本組患者均在導管置入4～48 h行X線檢查確認。有人主張通過從管腔抽取液體測定其pH值來確定管道的位置，但由于ICU患者在治療中多使用了抑酸劑，改變了胃液的pH值，因此用此種方法來評估是否到達空腸容易造成假象。

4.2.2 給予合適體位 臨床觀察發(fā)現，昏迷患者氣切后在喂養(yǎng)過程中，胃液反流誤吸與肺炎有密切關系[1]?；颊咂脚P位是引起誤吸的最危險因素。Drakulovic研究一組機械通氣患者的鼻飼情況，發(fā)現仰臥位肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位患者高出8%，且和臥位時間有關:即臥位時間越長，誤吸發(fā)生率越高[2]。因此，重癥患者在接受腸內營養(yǎng)時應采取半臥位，床頭抬高30°～45°，輸畢維持該體位30～40 min，可減少誤吸危險。

4.2.3 速度的控制 ICU患者因長期臥床，胃腸蠕動減慢，用輸液器輸注時不易調節(jié)，且易隨體位變動而影響輸注速度，如一次大量輸注易造成患者嘔吐導致誤吸危險，因此輸注速度最好由營養(yǎng)泵控制，最初為20～50 ml/h，適應后改為100～150 ml/h。每次鼻飼前先回抽鼻腸管內容物，當回抽物大于100 ml或腹部聽診聽不到腸鳴音時，應停止鼻飼或減慢速度。

4.2.4 做好口腔護理 大多數鼻腔置管患者用口呼吸，口腔有異味或不適感。因此我們特別強調要保持患者口腔清潔，定時口腔護理2～3次/d，防止口腔感染，對預防肺炎的發(fā)生十分必要[3]。

4.2.5 及時發(fā)現誤吸 大量胃內容物誤吸可導致窒息;少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸、心率加快[4]。創(chuàng)傷后昏迷患者往往無咳嗽等癥狀，不易發(fā)現誤吸，可通過觀察吸出痰液的性質及顏色的改變來判斷。

5 結果

本組患者均在鼻腸管置入4～48 h行X線檢查，109例中99例患者營養(yǎng)管前端位于Treitz韌帶下方大約20 cm左右的空腸內，置管成功率90.8%。另外通過對患者抬高床頭30°～45°、控制輸注速度以及合理的觀察和護理，均無發(fā)生誤吸現象。

6 討論

ICU收治的患者多伴有意識障礙及呼吸道不暢，需氣管插管或氣管切開?；杳曰颊咭蜓什扛杏X遲鈍、咳嗽反射減弱或消失;氣管插管或切開患者口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，因此誤吸發(fā)生率極高[5]。放置重力鼻腸管在借助導絲的作用下，將鼻腸管直接插入空腸內，操作更容易、更方便。另外在進行EN時由于鼻飼管前端置于幽門以下的空腸內，使胃食管返流的機會減少，發(fā)生誤吸的危險也減少。再者由于此種鼻腸管質軟、管腔小、刺激性小、患者耐受良好，并且可在體內放置時間長，有減輕患者痛苦、實施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點，使其在ICU腸內營養(yǎng)中的應用越來越受到醫(yī)護人員的歡迎。

[1]彭蘋，梁素娟，周佳.氣管切開患者食物反流性肺炎原因分析及護理干預.中國實用護理雜志，2005，21(4B):77.

[2]程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預防研究進展.中華護理雜志，2004，39(8):618.

[3]王志紅，周蘭姝.危重癥護理學.人民軍醫(yī)出版社，2003:3.

[4]周秀華.急救護理學.北京科學技術出版社，2000:12.

[5]孫桂霞，趙英，施海丹，李慧.沖洗氣管套管上分泌物對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察.中華護理雜志，2006，41(5):469.