魏麗娜

肺不張是胸外科手術(shù)后肺常見的并發(fā)癥之一，需及時(shí)處理以免導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙或繼發(fā)肺部感染。因老年患者特殊的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，在開胸術(shù)后易發(fā)生肺不張，繼而導(dǎo)致心功能不全，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。復(fù)張不易，死亡率高。通過對本組病例的分析和有效的護(hù)理干預(yù)，使患者減輕了痛苦，以最佳的康復(fù)狀態(tài)出院。

1 病例資料

本組10例，均為男性，平均年齡70歲，均嗜煙。6例慢性支氣管炎，肺氣腫，診斷為肺癌。4例進(jìn)食困難均在半年以上，術(shù)前均有便潛血，患者消瘦，脫水、貧血狀態(tài)，診斷均為食管癌。手術(shù)后，有2人發(fā)生左全肺不張，有2人發(fā)生左下葉不張。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張 護(hù)理人員要密切注意病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張。主要手段:

2.1.1 望:將患者胸帶打開，觀察其呼吸時(shí)的胸壁運(yùn)動(dòng)情況，如有肺不張時(shí)，患者會出現(xiàn)胸悶氣短呼吸困難心率增快表現(xiàn)，局限于不張葉或一側(cè)肺處胸壁運(yùn)動(dòng)減弱，令其深呼吸時(shí)更為明顯?？诖桨l(fā)紺，呼吸困難，出汗。

2.1.2 觸:氣管向患處移位，對比雙側(cè)語顫，不張區(qū)域減弱。

2.1.3 聽:氣管內(nèi)有痰鳴音，聽診時(shí)可見呼吸音減弱或消失。

2.1.4 叩:局部有濁音。出現(xiàn)上述體征時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 護(hù)理措施

一旦診斷或懷疑肺不張時(shí)主要采取以下幾種護(hù)理要點(diǎn):

3.1 體位引流 側(cè)臥位或半坐臥位，然后叩擊胸背部，每隔1～2 h一次。手掌呈杯狀，由上而下有節(jié)奏的反復(fù)叩擊患者的胸背部借以震蕩粘于氣管黏膜壁上的痰液，同時(shí)興奮迷走神經(jīng)。每次5～10 min。護(hù)士手掌與胸壁之間叩住空氣，使每次叩擊產(chǎn)生空響，但不使患者產(chǎn)生疼痛，叩住越多空氣，叩擊越有效。

3.2 氣道濕化 霧化吸入是濕化痰液和氣道的有效方法，不僅能濕化痰液利于排出，而且還有防治呼吸道感染，解除支氣管痙攣的作用。針對不同情況采用兩組霧化液進(jìn)行霧化吸入，呋塞米20 mg、沐舒坦15 mg分別加生理鹽水30 ml。沐舒坦能裂解痰液中的酸性黏多糖纖維，而且能抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，從而使痰液黏稠度降低易于咳出，它還具有促進(jìn)黏痰排除作用及溶解分泌物特性，具有協(xié)同抗生素作用。而呋塞米不僅有止喘化痰的作用，并有消除支氣管黏膜水腫，抗支氣管痙攣的作用。兩種藥物霧化時(shí)起初每3 h一次，根據(jù)病情每次15～30 min，交替進(jìn)行。連續(xù)3 d，情況好轉(zhuǎn)后改為6 h 1次，仍然交替進(jìn)行。霧化完成后，協(xié)助患者拍背、咳痰，依痰量的多少隨時(shí)調(diào)整霧化的次數(shù)。

3.3 氧療 在治療肺不張時(shí)要給患者進(jìn)行吸氧，在鼻導(dǎo)管和面罩吸氧的情況下，一般流量下的氧氣吸入時(shí)，面罩吸氧吸入氧的濃度一般不至于過高而且濃度相對穩(wěn)定。所以我們給患者采用的是面罩吸氧，4～6 L/min，3 d后改為鼻導(dǎo)管吸氧。同時(shí)將濕化瓶中的蒸餾水適當(dāng)加溫，以利于濕化氣道。在霧化吸入時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧。

3.4 吸痰 要進(jìn)行有效的吸痰即在吸痰前首先給患者翻身、叩背、氣道濕化，然后再吸痰。吸痰前后要給予高濃度吸氧各2 min，可有效預(yù)防因缺氧而窒息。吸痰時(shí)密切監(jiān)測心率，心律血壓脈搏，血氧飽和度的變化。如果出現(xiàn)心動(dòng)過緩，早搏，血壓下降，甚至室顫立即停止操作，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.5 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，每次吸痰完畢更換吸痰管，口腔和氣道同時(shí)吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則，避免誤吸，尤其是進(jìn)行鼻飼流質(zhì)時(shí)及鼻飼后應(yīng)予半臥位30～60 min，同時(shí)加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。

3.6 其他 做好心理護(hù)理，護(hù)士經(jīng)常與患者談心，解除對疾病的憂慮和恐懼，增強(qiáng)與疾病斗爭的信心;同時(shí)要解決患者實(shí)際困難，使其安心治療。生活上滿足患者需求，做好生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視病情。病室保持整潔、光線充足，上下午各開窗通風(fēng)一次，每次30 min，同時(shí)注意患者保暖。在禁飲食的情況下，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，使患者舒適，防止口腔潰瘍、細(xì)菌的侵入預(yù)防口腔疾患，給予“益口”漱口2次/d。在能進(jìn)食時(shí)，保證營養(yǎng)供給，給予充足的水分以濕化呼吸道利于痰液排出。指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)深呼吸以助肺復(fù)張，在病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)。同時(shí)密切觀察呼吸及咳痰情況，聽診肺部，還應(yīng)注意神志、皮膚口唇的顏色、體溫、脈搏、血壓及心率的變化。

4 體會

開胸手術(shù)后，由于肺泡表面活性物質(zhì)被破壞而造成肺泡不能通氣和灌注促使氣道關(guān)閉而出現(xiàn)肺不張。也因患者術(shù)后疼痛而限制呼吸，不敢深呼吸，咳漱使分泌物阻塞支氣管管腔空氣進(jìn)不到肺泡，肺泡萎縮，增加了肺不張的可能性。肺不張易出現(xiàn)于24 h至72 h內(nèi)。此期應(yīng)密切觀察病情。由于老年肺其彌漫功能下降，易萎縮而不易復(fù)張。部分肺不張，對全身影響較大，早期發(fā)現(xiàn)肺不張，積極處理，非常重要。

預(yù)防自身因素、原有肺部疾病、術(shù)后疼痛抑制呼吸、活動(dòng)減少以及麻醉的作用等原因引起呼吸道并發(fā)癥，護(hù)理起著很重要的作用，術(shù)前應(yīng)對患者加強(qiáng)宣教，尤其是準(zhǔn)備全身麻醉的患者，強(qiáng)調(diào)并學(xué)會深呼吸及正確咳痰的方式，這既是護(hù)理方法也是有效的治療措施。吸煙患者術(shù)前鼓勵(lì)戒煙。術(shù)后吸氧給予適當(dāng)?shù)难趿髁?，全麻清醒后給30°～40°低半臥位，使橫膈下降，利于肺部膨脹，6 h后鼓勵(lì)床上活動(dòng)，預(yù)防肺不張。術(shù)后應(yīng)少用止痛劑，因?yàn)榇祟愃幬镆种瓶人苑瓷?。采用深而慢的胸式呼吸，避免淺而快的無效呼吸。使用腹帶松緊適宜，防止影響呼吸。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，詢問病情要詳細(xì)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。