白高余

膽道出血是膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報道，感染性膽道出血占所有膽道出血病例的87%[1]，現(xiàn)將我院2005年4月至2009年10月收治的膽總管探查術(shù)后膽道大出血5例的診治情況報告如下。

1 臨床資料

5例患者男2例，女3例，年齡45～58歲，術(shù)前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石2例;原發(fā)性膽總管結(jié)石2例，均有不同程度的肝內(nèi)膽管結(jié)石;膽道蛔蟲并急性梗阻性化膿性膽管炎1例。5例均行膽囊切除，膽總管探查及T管引流術(shù)。其中1例在取出膽總管結(jié)石后，行左、右肝管沖洗時，左肝管內(nèi)有白色膿液流出;1例在膽總管探查時鉗夾取出2條蛔蟲，膽道嚴(yán)重感染化膿。5例患者均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)上腹部疼痛，繼而T型管大出血，平均出血量為500-1000 ml左右，患者迅速出現(xiàn)休克。

2 治療與結(jié)果

根據(jù)出血量、部位及病理特點選擇不同的治療方法:①非手術(shù)治療:對于出血量少，出血緩慢的患者，靜脈輸液、補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量，給予高效止血藥物，必要時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安定狀態(tài)，避免煩躁，防止休克。保持T型管暢通，以防血塊堵塞，血液流入腹腔，可從T管注入生理鹽水沖洗，并加用適量鹽酸腎上腺素(生理鹽水100 ml+鹽酸腎上腺素1 mg)。②手術(shù)治療:對出血量多，經(jīng)止血、抗感染、T型管沖洗等非手術(shù)治療后病情無緩解或多次大量出血的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。首先，應(yīng)確定出血的部位，可根據(jù)實際情況，采用選擇性肝動脈造影，膽道造影、纖維膽道鏡檢查等方法，確定出血部位。對定位不明確者可結(jié)扎肝固有動脈。結(jié)果:經(jīng)采用非手術(shù)治療痊愈2例;經(jīng)選擇性肝動脈造影后結(jié)扎肝葉動脈支2例;出血定位不明確結(jié)扎肝固有動脈1例。5例均治愈出院。

3 討論

肝內(nèi)膽道出血主要有3種病理類型[2]:①肝膽管潰瘍型:急性化膿性肝管炎時，在肝、膽管黏膜表面形成多發(fā)性潰瘍，特別是多發(fā)生在梗阻的上方，結(jié)石的壓迫部位及化膿性感染較重的部位。其中，有些潰瘍較深，可穿透膽管壁并導(dǎo)致伴行的血管壁損傷而潰破，特別是壓力較高的肝動脈分支，當(dāng)肝動脈支破潰向膽道內(nèi)出血時，由于壓力突然升高，引起膽管的強(qiáng)烈痙攣，血液在膽管內(nèi)積存并凝固，因而可以在肝內(nèi)膽管腔內(nèi)形成-由纖維蛋白及血凝塊所構(gòu)成的假性動脈瘤的囊狀結(jié)構(gòu)。在行選擇性肝動脈造影時，可以顯示假性動脈瘤的位置;②肝膿腫型:晚期的多發(fā)性膽管源性肝膿腫，膿腫間的肝組織被破壞，鄰近的肝膽管和血管被侵犯而破潰出血;③急性彌漫性肝膽管炎型:膿性肝膽管炎及膽管周圍炎可以在匯管區(qū)形成多發(fā)性小膿腫。在某些區(qū)域，由于肝組織壞死、液化而發(fā)生多個肝膽管血管瘺，廣泛的小血管匯集而致大量出血。膽總管探查T型引流術(shù)后膽道大出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，我們體會到與術(shù)前準(zhǔn)備、感染原因、手術(shù)原因有一定的關(guān)系。除急性梗阻性化膿性膽管炎需急診手術(shù)外，應(yīng)注意以下幾點:一是對于膽道結(jié)石合并膽道感染的患者在術(shù)前應(yīng)給予一定療程的抗感染治療，必要時做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素，待膽道感染控制后再行手術(shù)治療，可避免膽道嚴(yán)重感染并發(fā)術(shù)后膽道出血。二是手術(shù)中操作要輕柔，尤其在肝內(nèi)膽管取石、沖洗膽道內(nèi)的膿液和細(xì)小結(jié)石及膽道探查時，應(yīng)避免用力過猛而引起膽道部位的損傷，從而減少術(shù)后膽道出血的發(fā)生。三是放置T型管位置和粗細(xì)要合適，防治壓迫出血，放置后關(guān)腹前應(yīng)觀察T型管膽汁引流的性狀，確定T型管引流出的膽汁不是血性膽汁方可關(guān)腹。四是術(shù)后抗感染治療應(yīng)持續(xù)2周以上。

[1]聶磊.肝內(nèi)膽道感染致膽道出血的臨床診治臨.床外科雜志，2003，11:20-21.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:1294-1295.