王勇 羅婷 沈衛(wèi)軍 佘恒 王戰(zhàn)磊
在臨床工作中拇指皮膚缺損是較為常見(jiàn),治療方法多種多樣,在基層醫(yī)院多為腹部皮瓣及胸壁皮瓣埋藏修復(fù),但是這種方法住院時(shí)間長(zhǎng),患者較為痛苦。2006年3月至2008年12月,以第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損12例,效果滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組10例指腹缺損,其中男9例,女1例;2例甲床缺損,均為男性。年齡20~45歲,平均年齡32歲。其中電刨傷6例,擠壓傷5,切割傷2例。經(jīng)清創(chuàng)后均有骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露,皮瓣切取范圍(1.8×2.5)cm2~(3.0×7.0)cm2。均為一期手術(shù)修復(fù)。
1.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉下創(chuàng)面清創(chuàng),依據(jù)創(chuàng)面大小裁剪布樣。以拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)緣與第二掌骨背側(cè)遠(yuǎn)的交點(diǎn)為軸點(diǎn),與第2掌骨頭連線為軸線,按照裁剪布樣設(shè)計(jì)皮瓣,并略大于布樣。首先切開(kāi)遠(yuǎn)端及尺側(cè)皮膚至深筋膜深面、腱膜淺層,掀起皮瓣確認(rèn)第一掌背動(dòng)脈及示指背神經(jīng)在皮瓣內(nèi),然后完全切取皮瓣,并將深筋膜與皮膚用絲線固定幾針,防止第一掌背動(dòng)脈分離。在蒂部“S”形或弧形切開(kāi)皮膚,于皮下向第一掌背動(dòng)脈兩側(cè)各游離筋膜約1.0~1.5 cm,以確保筋膜蒂足夠?qū)?,由遠(yuǎn)端于筋膜層深面分離皮瓣,確保深筋膜的完整和蒂內(nèi)包含第一掌背動(dòng)脈、示指背動(dòng)脈及筋膜血管網(wǎng)和淺層靜脈網(wǎng)。以及對(duì)應(yīng)的橈神經(jīng)淺支。手術(shù)均采取開(kāi)放式隧道。供區(qū)寬<2.5 cm的直接縫合,>2.5 cm的予以全厚皮片移植。
術(shù)后12例皮瓣全部成活。其中1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端邊緣皮膚壞死,經(jīng)換藥后傷口愈合。1例出現(xiàn)張力性水泡,水泡穿刺抽吸與及時(shí)拆除部分縫線后皮瓣腫脹減輕、轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。供區(qū)恢復(fù)良好。術(shù)后11例隨訪6~10個(gè)月,皮瓣外形滿意,皮瓣質(zhì)地好,拇指兩點(diǎn)分辨覺(jué)7~1.1 mm,患者恢復(fù)正常生活和工作。
第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣的應(yīng)用解剖,此皮瓣的血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈深支于鼻煙窩發(fā)出的腕背支其主干在拇長(zhǎng)伸肌腱深面,再穿過(guò)第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出示指背橈側(cè)動(dòng)脈,該動(dòng)脈是皮瓣的軸心支,提供皮瓣的主要血液供應(yīng),該動(dòng)脈與示指掌側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支相互吻合,形成鏈狀血管網(wǎng)。該動(dòng)脈較為恒定,口徑較粗,直徑在0.5 cm以上的約占90%。神經(jīng)支來(lái)源于繞神經(jīng)淺支,由橈神經(jīng)淺支于腕部穿出深筋膜的腕背支支配該區(qū)域皮膚感覺(jué),主要有第3、4支腕背支神經(jīng)支配。根據(jù)第一掌背動(dòng)脈的解剖特征該皮瓣可切取范圍為近端位于第二掌骨底平面附近,遠(yuǎn)側(cè)端位于示指背側(cè)近指間關(guān)節(jié),兩側(cè)不應(yīng)超出示指?jìng)?cè)中線,皮瓣長(zhǎng)約9~10 cm,寬指背處2.0~2.5 cm、掌背處約4 cm。
第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn):①第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣血供可靠性高,手術(shù)技術(shù)要求簡(jiǎn)單,皮瓣成活率高;②皮瓣質(zhì)地與拇指皮膚質(zhì)地相似,修復(fù)后外形好,皮瓣帶有皮神經(jīng),皮膚感覺(jué)恢復(fù)較理想;③對(duì)供區(qū)影響小,面積小的創(chuàng)面可直接縫合,供區(qū)面積大的可行全厚皮片移植,術(shù)后功能恢復(fù)較理想。缺點(diǎn):供區(qū)位于手部,皮瓣面積大的游離植皮后,皮膚會(huì)有一定色素沉著,外形受到一定影響,總體來(lái)說(shuō)外形還是相對(duì)滿意。
手術(shù)中應(yīng)該避免游離第一掌背動(dòng)脈,以確保其伴行靜脈及皮神經(jīng)包含在蒂內(nèi);另外,游離第一掌背動(dòng)脈過(guò)程中有可能傷及其動(dòng)脈本身,使動(dòng)脈痙攣,甚至栓塞,從而致使皮瓣血運(yùn)障礙。此外采取開(kāi)放式隧道,可有效的減少隧道對(duì)蒂部的卡壓,即使有卡壓也便于解決。因此主張采取開(kāi)放性隧道。
結(jié)論在修復(fù)拇指皮膚缺損的多種手術(shù)方法中,第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣是一種簡(jiǎn)單,實(shí)用的方法,且功能及外形恢復(fù)相當(dāng)滿意??s短的患者的住院時(shí)間,減輕患者痛苦??梢栽倩鶎俞t(yī)院推廣。
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