王勇 羅婷 沈衛(wèi)軍 佘恒 王戰(zhàn)磊

在臨床工作中拇指皮膚缺損是較為常見(jiàn)，治療方法多種多樣，在基層醫(yī)院多為腹部皮瓣及胸壁皮瓣埋藏修復(fù)，但是這種方法住院時(shí)間長(zhǎng)，患者較為痛苦。2006年3月至2008年12月，以第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損12例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例指腹缺損，其中男9例，女1例;2例甲床缺損，均為男性。年齡20～45歲，平均年齡32歲。其中電刨傷6例，擠壓傷5，切割傷2例。經(jīng)清創(chuàng)后均有骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露，皮瓣切取范圍(1.8×2.5)cm2～(3.0×7.0)cm2。均為一期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉下創(chuàng)面清創(chuàng)，依據(jù)創(chuàng)面大小裁剪布樣。以拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)緣與第二掌骨背側(cè)遠(yuǎn)的交點(diǎn)為軸點(diǎn)，與第2掌骨頭連線為軸線，按照裁剪布樣設(shè)計(jì)皮瓣，并略大于布樣。首先切開(kāi)遠(yuǎn)端及尺側(cè)皮膚至深筋膜深面、腱膜淺層，掀起皮瓣確認(rèn)第一掌背動(dòng)脈及示指背神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，然后完全切取皮瓣，并將深筋膜與皮膚用絲線固定幾針，防止第一掌背動(dòng)脈分離。在蒂部“S”形或弧形切開(kāi)皮膚，于皮下向第一掌背動(dòng)脈兩側(cè)各游離筋膜約1.0～1.5 cm，以確保筋膜蒂足夠?qū)?，由遠(yuǎn)端于筋膜層深面分離皮瓣，確保深筋膜的完整和蒂內(nèi)包含第一掌背動(dòng)脈、示指背動(dòng)脈及筋膜血管網(wǎng)和淺層靜脈網(wǎng)。以及對(duì)應(yīng)的橈神經(jīng)淺支。手術(shù)均采取開(kāi)放式隧道。供區(qū)寬＜2.5 cm的直接縫合，＞2.5 cm的予以全厚皮片移植。

2 結(jié)果

術(shù)后12例皮瓣全部成活。其中1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端邊緣皮膚壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。1例出現(xiàn)張力性水泡，水泡穿刺抽吸與及時(shí)拆除部分縫線后皮瓣腫脹減輕、轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。供區(qū)恢復(fù)良好。術(shù)后11例隨訪6～10個(gè)月，皮瓣外形滿意，皮瓣質(zhì)地好，拇指兩點(diǎn)分辨覺(jué)7～1.1 mm，患者恢復(fù)正常生活和工作。

3 討論

第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣的應(yīng)用解剖，此皮瓣的血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈深支于鼻煙窩發(fā)出的腕背支其主干在拇長(zhǎng)伸肌腱深面，再穿過(guò)第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出示指背橈側(cè)動(dòng)脈，該動(dòng)脈是皮瓣的軸心支，提供皮瓣的主要血液供應(yīng)，該動(dòng)脈與示指掌側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支相互吻合，形成鏈狀血管網(wǎng)。該動(dòng)脈較為恒定，口徑較粗，直徑在0.5 cm以上的約占90%。神經(jīng)支來(lái)源于繞神經(jīng)淺支，由橈神經(jīng)淺支于腕部穿出深筋膜的腕背支支配該區(qū)域皮膚感覺(jué)，主要有第3、4支腕背支神經(jīng)支配。根據(jù)第一掌背動(dòng)脈的解剖特征該皮瓣可切取范圍為近端位于第二掌骨底平面附近，遠(yuǎn)側(cè)端位于示指背側(cè)近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不應(yīng)超出示指?jìng)?cè)中線，皮瓣長(zhǎng)約9～10 cm，寬指背處2.0～2.5 cm、掌背處約4 cm。

第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn):①第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣血供可靠性高，手術(shù)技術(shù)要求簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高;②皮瓣質(zhì)地與拇指皮膚質(zhì)地相似，修復(fù)后外形好，皮瓣帶有皮神經(jīng)，皮膚感覺(jué)恢復(fù)較理想;③對(duì)供區(qū)影響小，面積小的創(chuàng)面可直接縫合，供區(qū)面積大的可行全厚皮片移植，術(shù)后功能恢復(fù)較理想。缺點(diǎn):供區(qū)位于手部，皮瓣面積大的游離植皮后，皮膚會(huì)有一定色素沉著，外形受到一定影響，總體來(lái)說(shuō)外形還是相對(duì)滿意。

手術(shù)中應(yīng)該避免游離第一掌背動(dòng)脈，以確保其伴行靜脈及皮神經(jīng)包含在蒂內(nèi);另外，游離第一掌背動(dòng)脈過(guò)程中有可能傷及其動(dòng)脈本身，使動(dòng)脈痙攣，甚至栓塞，從而致使皮瓣血運(yùn)障礙。此外采取開(kāi)放式隧道，可有效的減少隧道對(duì)蒂部的卡壓，即使有卡壓也便于解決。因此主張采取開(kāi)放性隧道。

結(jié)論在修復(fù)拇指皮膚缺損的多種手術(shù)方法中，第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣是一種簡(jiǎn)單，實(shí)用的方法，且功能及外形恢復(fù)相當(dāng)滿意?？s短的患者的住院時(shí)間，減輕患者痛苦?？梢栽倩鶎俞t(yī)院推廣。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社，2007:159-162.

[2]侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜組織瓣.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:42.

[3]王濤，顧玉東，芮永軍，等.第一掌背逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損.中華手外科雜志，1998，6(2):67-69.

[4]豐波，武宇赤，張霄雁，等.第一掌骨背逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損.中華手外科雜志，2005，12(6):330.

[5]鄭先林，聶海洋，陳衛(wèi)東，等.食指背皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損.實(shí)用手外科雜志，2007，3(1):43.

[6]潘希貴，管同勛，潘風(fēng)雨，等.第一掌背動(dòng)脈筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，(1):57.