陳虹

1 病歷摘要

患者男，56歲。以胸悶一周來(lái)院。體溫36.5°，血壓16/10 KPa，心電圖(圖略)示:心率 68 次/min，P-R 0.22 s，QRS 0.13 s，Ⅰ、avⅠ、V5、V6S 波加寬為 0.05 s。

V1-V3呈高R波，V1、V2R波純挫。V1-V3ST段明顯下移達(dá)0.2-V，伴T波直立。Ⅱ、Ⅲ、avF呈現(xiàn)Q波，ST段弓背形抬高，T波倒置。V7V8有同樣改變。心電圖診斷:竇性心律，完全性右束支阻滯，急性下、后壁心梗伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩色多譜勒超聲:后下壁節(jié)段心肌回聲變薄、減弱、局部無(wú)動(dòng)力，呈區(qū)域性低功能狀態(tài)。提示:符合下、后壁心肌梗死。

2 討論

下壁合并后壁心梗常多見。但當(dāng)心電圖有完全性右束支阻滯改變時(shí)，使后壁心梗診斷變得復(fù)雜和困難。因?yàn)橥耆杂沂ё铚1導(dǎo)聯(lián)常呈“rSR”型，有時(shí)呈“M”型，QRS波群增寬。ST-T呈繼發(fā)性改變。即T波方向與QRS波群終末部方向相反。而此患V1-V2導(dǎo)聯(lián)呈高R波。V1-V2R波純挫，ST段明顯下移，伴T波直立。這種合并原發(fā)性ST-T改變，筆者首先考慮有合并后壁心梗的可能。所以加做V7V8，它們呈現(xiàn)Q波，ST段弓背形抬高，T波倒置。且經(jīng)心臟彩色多譜勒超聲證實(shí)。

下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。這是由于供應(yīng)下壁的冠狀動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈，它又常分支供應(yīng)房室結(jié)。右冠狀動(dòng)脈阻塞常引起這兩個(gè)部位缺血、損傷或壞死。所以下壁心梗易合并房、室傳導(dǎo)阻滯。我們以往閱讀心電圖時(shí)因?yàn)榕R床上常見下、后壁心梗同時(shí)發(fā)生，所以見到下壁心梗就常規(guī)加做V7、V8導(dǎo)聯(lián)，不注重觀察V1-V3導(dǎo)聯(lián)高R波、ST段下移，T波直立。這往往是與后壁呈現(xiàn)的一種鏡像反應(yīng)。特別是后壁心梗合并完全性右束支阻滯時(shí)往往易被忽視。造成誤診，尤其是基層醫(yī)院無(wú)心臟超聲加以支持。我們希望通過(guò)此病例，加以強(qiáng)化，以防漏診。