孫永勝

闌尾炎是普外科多發(fā)病、常見病之一，闌尾切除術約占我科每年手術的40%。我院自2005年1月至2009年12月行闌尾切除術306例，術后并發(fā)癥(包括切口感染、切口裂開、切口積液或脂肪液化、腸梗阻、腸瘺、切口疝)20例，約6.54%(20/306)，現將手術治療及術后并發(fā)癥防治報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男218例，女88例，男女之比為2.48:1。年齡最小7歲，最大62歲，平均年齡28.6歲，好發(fā)年齡20～30歲[1]，病程最短 2 h，最長 7 d。

1.2 手術情況 本組經手術證實診斷，單純性107例，壞疽穿孔性(化膿性)143例，壞疽型(壞疽性及穿孔性)45例，闌尾周圍膿腫11例。

1.3 術后并發(fā)癥 切口感染9例，切口裂開2例，切口積液或脂肪液化5例，腸梗阻2例，腸瘺1例，切口疝1例。

2 結果

本組病例經確診后，行闌尾切除術，術后并發(fā)癥20例，經相應處理、二次手術、積極防治，療效滿意，無病死率。

3 討論

3.1 治療

3.1.1 手術時機的選擇 闌尾炎一經確診，如全身情況良好，能耐受手術，應早期手術治療，我們發(fā)現早期手術既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡單，手術時間短，如不及時手術治療，致使闌尾化膿、壞疽、穿孔再手術，術后并發(fā)癥顯著增加。

3.1.2 切口的選擇 不同類型的切口會影響傷口的愈合。手術切口的選擇應能充分暴露手術野，便于手術操作，減少組織損傷，便于愈合。本組切口的選擇:①右下腹部麥氏點切口(206例):此切口所經各層肌纖維方向交叉重疊，術中未切斷神經，愈后良好，但暴露范圍較小，不利于切口的擴大或延長;②經腹直肌切口或旁正中切口(82例):此切口需切開腹直肌，對腹壁血管，神經有一定損傷，切口愈合受到一定影響，但操作較簡便;③下腹部橫切口(13例):與腹壁張力相同，損傷神經少，術后疼痛輕;④腹直肌外緣切口(5例):術后易出現切口疝，較少采用。

3.1.3 闌尾殘斷的處理 切除闌尾后，分別用2%碘酒、75%酒精、依次消毒闌尾殘端，闌尾殘端行荷包縫合。對于根部穿孔，無法行荷包縫合者，我們采用盲腸漿肌層“8”字包埋縫合，脂肪垂縫合覆蓋。

3.1.4 關于引流及腹腔沖洗 本組病例早期手術采用乳膠管及皮片引流，放置3～4 d，視引流物的多少或術中盲腸壁炎癥輕重，拔除引流管。引流管在切口旁引出[2]，一般不通過切口，宜在術后3～5 d，引流物少于10～20 ml/d，無瘺發(fā)生拔除。對于腹腔內膿液，壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布蘸洗，如無滲液、出血，我們主張盡量不安置腹腔引流或腹腔沖洗，只有闌尾周圍膿腫切開引流，術區(qū)有滲液、膿液蘸洗未盡，我們才放置引流，這與文獻報道相一致[3]。(我們主張盡量不做腹腔沖洗及腹腔引流。對于腹腔內的膿液、滲液、壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布均可拭凈。只有闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫，術區(qū)有膿液、滲液蘸洗未盡，我們才另戳口放置硅膠管引流。如無腸瘺發(fā)生，一般放置術后2～3 d，視引流物少于10～20 ml/d時拔除引流管。)

3.1.5 術后抗生素的應用 闌尾炎細菌種類繁多，闌尾切除術是污染性手術，需用抗生素治療，而且聯(lián)合用藥較單一用藥為佳[4]。我們一般選用靜脈滴注青霉素，氨基甙類，甲硝唑類3～5 d，對全身癥狀較重者，可選用頭孢類。

3.1.6 術后的觀察與護理 ①注意觀察患者生命體征的變化;②維持酸堿平衡，糾正水、電解質紊亂;③注意監(jiān)測肝腎功能;④患者腸功能恢復后進流質飲食;⑤鼓勵患者早期下床活動;⑥注意老年患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生(肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成)。

3.2 術后并發(fā)癥的防治

3.2.1 切口感染 一旦發(fā)生切口感染，首要的處理是正確開放引流及換藥[5]，清理切口分泌物，壞死組織，異物，視切口情況決定換藥次數。對于感染分泌物多的切口，每日換藥1～2次，每次用0.9%生理鹽水紗布或抗生素紗布蘸洗分泌物，然后用紗布條引流。切口內有肉芽生長后，可改用2～3 d換藥一次。對于久治不愈形成竇道，病程超過3個月者，可在麻醉下行竇道切除。

切口感染的預防:①加強無菌操作，妥善保護手術野;②正確選擇切口，避免不必要的切口延長和肌肉離斷;③術中徹底止血、必要時肌層內皮片引流;④如手術野被污染，在縫合腹膜后逐層以生理鹽水或含抗生素鹽水沖洗，并以干紗布擦拭干凈[6];⑤術后合理應用抗生素，及時換藥，了解傷口愈合情況。本組切口感染9例，比文獻報道低[7];⑥充分利用腹膜抗炎、吸取、修復功能，有文獻報道可采用右下腹橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術[8]。

3.2.2 切口裂開 發(fā)生切口裂開，如能排除腹腔存在感染灶，我們一般采用在麻醉配合下，在良好肌松狀態(tài)下，行二期縫合。

切口裂開的預防:①術中盡可能少使用高頻電刀;②關閉切口時沖洗切口，沖洗脫落脂肪顆粒;③嚴格止血;④縫合時不留死腔;⑤視體質適當延長拆線時間。

3.2.3 腸梗阻 本組病例1例術后出現早期炎性腸梗阻，給予保守治療[9]。1例在術后三年內出現反復發(fā)作的粘連性腸梗阻，給予粘連松解+腸切除腸吻合術。腸粘連無法預防。再次手術有可能形成更嚴重的粘連。保守治療易致水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、全身情況惡化。出現下列情況應考慮絞窄性腸梗阻的可能，應采取積極的手術治療:①腹痛發(fā)作急驟，程度重，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇;②嘔吐物或排泄物為血性或腹穿抽出血性液體;③病情發(fā)展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不顯著;④有明顯腹膜刺激征，叩診移動性濁音陽性;⑤腹部不對稱，局部有固定壓痛或出現不對稱腫塊;⑥經保守治療癥狀、體征無明顯改變;⑦腹部X線檢查發(fā)現孤立、脹大的腸袢。

3.2.4 切口疝 腹壁切口疝是開腹手術最常見的遠期并發(fā)癥之一。本組經腹直肌外切口1例，經二次手術，將補片放置于腹直肌前鞘前方進行修補，取得較好治療效果。我們主張采用經腹直肌切口或腹直肌外緣切口手術的患者應注意以下幾點，①控制肺部疾病，促進排痰，止咳;②術后盡早恢復腸功能，防治便秘;③糾正貧血，水、電解質、酸堿平衡紊亂;④正確選擇腹部切口;⑤術后腹帶包扎;⑥提高關腹技術。以上幾點對于減少腹壁切口疝的發(fā)生會起到積極作用。

3.2.5 切口積液或脂肪液化 我們通常采用放置皮片引流或在B超引導下經皮穿刺引流。

3.2.6 腸瘺

[1]鄭芝田.胃腸病學.人民衛(wèi)生出版社，1993:658.

[2]李玉民.外科感染引流時機與方法選擇.中國實用外科雜志，2007，27(12):960.

[3]吳言濤.腹腔感染引流的原則.中國實用外科雜志，1998，18(4):207.

[4]夏穗生.現代腹部外科學.湖北科學技術出版社，1996，4:61.

[5]秦環(huán)龍，楊建軍.換藥與切口感染.中國實用外科雜志，2006，26(1):36.

[6]耿小軍，孫昀.切口裂開的預防與處理.中國實用外科雜志，2007，27(1):45.

[7]徐榮楠，姚恒德，胡慶富，等.甲硝唑直腸栓預防闌尾切除術后切口感染.實用外科雜志，1984，4:293.

[8]呂會增，陳國鋒，徐明，等.橫切口腹膜外單層縫合用于闌尾切除術后臨床評價.中國實用外科雜志，2008，28(3):207.

[9]翟保平，任金祥.術后早期炎性腸梗阻81例診治體會.中國實用外科雜志，2000，20(8):468.