殷秋敏

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是目前冠心病治療的主要手段之一，.但冠脈介入操作必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞可能;術(shù)后支架血栓的形成一般發(fā)生在植入支架24 h及2周內(nèi)，患者高凝狀態(tài)、情緒緊張引起的冠脈痙攣，均可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集而影響術(shù)后效果。為預(yù)防術(shù)后冠脈血管及支架內(nèi)血小板聚集、血栓形成管腔再次閉塞或栓塞導(dǎo)致再發(fā)急性心肌梗死并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)使用鹽酸替洛非班經(jīng)靜脈通路泵入。鹽酸替洛非班是一種特異性高的非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗體，其作用環(huán)節(jié)在是血小板聚集的最后共同通路，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，競爭性的抑制纖維蛋白原或血管性假血友病相關(guān)因子(VWF)介導(dǎo)的血小板聚集。因而可以提供最有效的抗血小板作用，強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療，有助于減少血栓發(fā)生。鹽酸替羅非班在冠脈支架植入術(shù)后，與低分子肝素鈣、阿司匹林聯(lián)合運(yùn)用，可降低急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者心血管事件的發(fā)生率。但是在抗凝治療的過程中，可使岀血性危險性增大。所以護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，防止出血事件的發(fā)生尤為重要，通過臨床觀察及護(hù)理，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2009年5月期間，我院心血管內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)并聯(lián)合靜脈應(yīng)用鹽酸替洛非班 50例，其中男32例，女18例，年齡45～78歲，平均60歲。

1.2 方法 59例患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈血管直徑狹窄≥70%，家屬同意行冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素鈉抗凝，按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)，術(shù)后進(jìn)入CCU病房后，植入留置針經(jīng)靜脈微量泵入鹽酸替洛非班，按負(fù)荷量10 μg/(kg·min)注入，然后以 0.15 μg/(kg·min)的速度維持24～36 h，同時給與皮下注射低分子肝素鈣5000 u，2次/d，口服腸溶阿司匹林75mg，1次/d，和口服氯比格雷75mg，1次/d。

2 結(jié)果

50例患者經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)全部成功，術(shù)后使用鹽酸替洛非班的患者，未出現(xiàn)1例再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死，均收到預(yù)期的結(jié)果。經(jīng)股動脈穿刺的患者，傷口壓迫止血時間延長1～2 h，經(jīng)橈動脈穿刺的患者止血時間基本不變，局部未出現(xiàn)血腫，滲血的現(xiàn)象。1例患者出現(xiàn)牙齦出血。術(shù)后30 d隨訪患者無不良心血管事件，包括心絞痛，支架內(nèi)再狹窄。無PCI并發(fā)癥(包括主要分支收壓或閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成、休克、血流＜TIMI 2級等)。

3 觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 支架植入術(shù)后最重要的并發(fā)癥是急性或亞急性血栓形成，所以術(shù)后合理的抗凝治療對預(yù)后結(jié)果至關(guān)重要，此階段患者情緒緊張是導(dǎo)致冠脈痙攣的常見誘因，持續(xù)劇烈的冠脈痙攣可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成血管閉塞。所以，良好的心理疏導(dǎo)對康復(fù)十分重要，護(hù)士予介紹手術(shù)情況，術(shù)后配合的相關(guān)知識，注意事項(xiàng)，保持心情愉快，主動的配合治療和護(hù)理。為減少對患者的不良刺激，在給患者護(hù)理操作中動作嫻熟，輕柔，具有科學(xué)性。減少患者的焦慮，恐懼心理。特別是既往有出血傾向的患者，往往有擔(dān)心及恐懼感，因此，治療前及治療過程中需對患者耐心細(xì)致的講解術(shù)中、術(shù)后使用替洛非班的重要性及必要性，解釋抗凝藥物的作用機(jī)理，同時講解可能出現(xiàn)的局部輕度出血副作用。根據(jù)患者的心理承受能力，進(jìn)行心理護(hù)理，消除思想顧慮。

3.2 出血的觀察及護(hù)理 ①由于術(shù)前給與肝素化治療，術(shù)中又使用了肝素鈉，根據(jù)藥理學(xué)原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數(shù)分鐘后，血液凝固時間，凝血酶時間及凝血酶原時間均延長一般持續(xù)3～5 h。且術(shù)后持續(xù)靜脈泵入替洛非班，此階段要密切監(jiān)測部分凝血酶原時間(kpTT)，出凝血時間，血小板，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，護(hù)士首先應(yīng)密切注意患者傷口情況，24 h內(nèi)傷口敷料滲血情況，股動脈穿刺每間隔15～30 min觸摸足背動脈波動情況，24 h去除敷料判斷出血，按christens改良法判斷出血，穿刺局部未觸及血腫或血腫直徑≤5cm判為出血無明顯意義，包扎敷料上的血量較多估計(jì)丟失超過100cm，必要時需手法加壓，沙袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動脈搏動，則有重要意義;②持續(xù)靜脈泵入替洛非班期間，要密切觀察患者全身皮膚有無青紫，斑塊，牙齦出血，血尿，大便潛血等出血癥狀，觀察注射針眼處閉合情況，周圍有無青紫斑點(diǎn)，尤其是皮下注射低分子肝素鈣，腹壁針眼止血時間，周圍有無淤血塊，有無疼痛，瘙癢等不正常表現(xiàn)，保持皮膚情潔，穿刺后應(yīng)延長壓迫時間，降低皮下出血及較大面積出血發(fā)生率。有顯著出血癥狀者，應(yīng)及時告訴醫(yī)生，調(diào)整用藥量或暫?？鼓幬锏膽?yīng)用;③監(jiān)測生命體征，觀察患者病情變化，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、和神志變化，詢問患者癥狀及表現(xiàn)。使用抗凝劑的患者要特別注意了解有無高血壓病，注意活動不可過量，24～72 h仍需觀察穿刺。

4 小結(jié)

鹽酸替非班是一種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，治療的目的是防止支架植入術(shù)后血管內(nèi)或支架內(nèi)再次發(fā)生血栓或狹窄，由于鹽酸替洛非班主要不良反應(yīng)是出血，血小板減少，術(shù)后加強(qiáng)臨床護(hù)理，密切觀察出血征象，使用留置針減少扎針次數(shù)，定時復(fù)查出凝血時間、血常規(guī)觀察血小板的變化，及時調(diào)整用藥劑量，本組病例中未出現(xiàn)明顯的出血事件，尤其是與肝素、阿司匹林、氯比格雷合用時，會增加出血的危險，觀察及護(hù)理尤為重要，嚴(yán)密觀察用藥后穿刺部位及全身出血情況，觀察生命體征的變化，病情細(xì)微的變化都要及時報(bào)告醫(yī)生，做好心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］王靜，顏瓊，王霞，等.鹽酸替洛非班在急性冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2008，11(43):1036.

［2］嚴(yán)金川，馬根山.國產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合癥的安全性和有效性.中國介入心臟病學(xué)雜志，2007，4，(15):2.

［3］韓雅玲，荊全民，王守力，等.直接冠脈支架植入術(shù)的前瞻性臨床研究.中華心血管雜志，2002，30:265-268.

［4］張進(jìn)，彭巖松，呂東陽.高危冠心病患者冠狀動脈介入治療術(shù)中急救護(hù)理1841例.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，5(22):17.