張芬 吳令波

支氣管肺泡灌洗(BAL)是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復(fù)以無(wú)菌生理鹽水灌洗、回收的一項(xiàng)技術(shù)，對(duì)其回收液(BALF)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生化學(xué)、酶學(xué)和免疫學(xué)等一系列檢測(cè)和分析，是作為研究肺部疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、評(píng)價(jià)療效和判斷預(yù)后的一項(xiàng)手段，是纖支鏡應(yīng)用的重要發(fā)展［1］。依灌洗范圍和應(yīng)用的不同，將BAL方法分為兩種:全肺灌洗和肺段或亞段灌洗。我科2009年1月至12月對(duì)152例患者行BLA治療，由于護(hù)理得當(dāng)，均取得了滿意的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 152例中，男110例、女42例，年齡最小12歲，最大85歲，平均43.3歲?；颊呔诮?月余活動(dòng)后明顯憋氣，指測(cè)血氧飽和度(SpO2)60% ～90%，胸部X線攝片示不同程度的雙肺彌漫性病變。

1.2 灌洗方法:

1.2.1 全肺灌洗 主要用于肺泡蛋白沉著癥、嚴(yán)重哮喘發(fā)作、肺塵埃沉著癥、肺泡微石癥的治療。以肺泡蛋白沉著癥為例簡(jiǎn)要說(shuō)明其操作過(guò)程。在手術(shù)室全麻下進(jìn)行為宜，先經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下行雙腔氣管插管，雙腔氣囊充氣，予灌洗肺的對(duì)側(cè)肺行通氣，確定兩側(cè)肺分隔滿意后，予100%純氧(至少20 min)，以清除灌洗側(cè)肺內(nèi)的氮?dú)?將無(wú)菌生理鹽水(36℃ ～37℃)以300～400ml/min的速度快速灌入肺內(nèi)，保留5 min后，將灌入肺內(nèi)液體通過(guò)負(fù)壓裝置吸入5000～10000ml的量筒中。根據(jù)患者的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定情況可重復(fù)進(jìn)行灌洗，直至流出液清澈為止。灌洗總量一般為10000～40000ml。1周后用同樣方法行另側(cè)肺灌洗治療［2］。

1.2.2 肺段灌洗 主要用于彌漫性間質(zhì)性肺炎-肺纖維化、石棉沉著病、結(jié)節(jié)病、彌漫性肺泡癌和卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的診斷和療效的判定，探討彌漫性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)支氣管肺感染嚴(yán)重，尤其是支氣管結(jié)構(gòu)異常，如支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、變性纖維化等癥繼發(fā)感染時(shí)，引流不暢、周身用藥難以奏效，可通過(guò)BAL反復(fù)灌洗、注藥進(jìn)行治療。

術(shù)前準(zhǔn)備用藥和麻醉同纖支鏡檢。在常規(guī)纖支鏡檢查氣道后，于活檢和刷檢前進(jìn)行BAL。嵌入后，經(jīng)纖支鏡活檢孔注入2%利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，從活檢孔快速注入37℃ 滅菌生理鹽水100ml后，在6.7～13.3 kPa(80～100 mm Hg)負(fù)壓下吸引回收液送檢。要求回收液＞40%，其中紅細(xì)胞＜10%、上皮細(xì)胞＜3%，認(rèn)為是合格標(biāo)本。回收液成分［3］。

1.3 結(jié)果 其中1例患者接受全肺泡灌洗治療2次。其中151例患者接受肺段灌洗治療155次。灌洗治療后患者平均動(dòng)脈氧分壓升高，胸部X線攝片示病變顯著好轉(zhuǎn)，其中13例術(shù)后出現(xiàn)短暫發(fā)熱(體溫38℃ ～38.5℃)，囑患者多飲水，12 h后復(fù)測(cè)體溫正常;17例輕度肺水腫，給予利尿、平喘治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 全麻下全肺泡灌洗術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，由于該灌洗術(shù)為新技術(shù)，患者擔(dān)心麻醉意外及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，不可避免地出現(xiàn)緊張心理。術(shù)前耐心向患者做好解釋工作，告知該灌洗術(shù)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和術(shù)后醫(yī)護(hù)組操作，一般可確保術(shù)中、術(shù)后的安全;講解灌洗術(shù)的過(guò)程及其效果，以減輕患者的緊張情緒，樂(lè)意接受治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備為 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，包括胸部X線、胸部CT、肺功能、血?dú)夥治?、心電圖、肝腎功能及血常規(guī)等。術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽(手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出)和呼吸操鍛煉(縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉)，以利于灌洗后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出。防止全麻后出現(xiàn)消化道癥狀。預(yù)防感染，如有感染情況，術(shù)前要用抗生素，待感染控制后方可進(jìn)行灌洗術(shù)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前12 h囑患者禁食、禁水，以防術(shù)中發(fā)生嘔吐及誤吸。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑使用阿托品、苯巴比妥。備滅菌0.9%氯化鈉10000～15000ml;滅菌Y型管，選擇合適的雙腔氣管插管，檢查恒溫箱是否良好，備好呼吸機(jī)及吸痰物品。

2.3 術(shù)中護(hù)理患者進(jìn)入手術(shù)室后向其解釋注意事項(xiàng)以取得合作。取下患者的假牙，協(xié)助其取側(cè)臥位，為確保非灌洗側(cè)肺的充分通氣，以灌洗側(cè)肺向下;用可調(diào)約束帶對(duì)患者加以約束，用沙袋墊于背部，予患者充足的氧供，維持其基本生理需要，預(yù)防肺泡灌洗中缺氧。為減少術(shù)中操作，確保按時(shí)將液體灌入肺內(nèi)。灌洗液選擇大包裝(1000～2000ml/袋)為宜，并加溫(37℃)與體溫接近，以減少對(duì)機(jī)體的刺激。協(xié)助麻醉師行氣管插管;將患者去枕平臥，頭后仰，待插入雙腔氣管插管，聽(tīng)診兩肺呼吸音，以保證導(dǎo)管位置適當(dāng);兩肺分隔滿意后，行氣囊充氣，充氣的程度以指壓氣囊不塌陷為宜，壓力＜20 mm Hg，以防止氣管插管脫出。術(shù)中定時(shí)(每30 min)檢查氣管插管的位置，防止灌洗液溢流至正在通氣的肺中，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格檢查氣囊的壓力，以防氣囊漏氣。關(guān)閉灌洗側(cè)肺行單肺通氣2 min，待患者生命體征平穩(wěn)方可灌洗。灌洗前檢查負(fù)壓吸引及引流瓶裝置，即將0.9%氯化鈉通過(guò)輸液管道與氣管插管的灌洗側(cè)連接，灌洗量為1000ml左右，10 min灌入，以后每5 min快速灌入1500～2000ml，在體內(nèi)保留5 min的同時(shí)予灌側(cè)肺拍背或用電子震蕩儀行肺部震蕩，以達(dá)到充分的灌洗。以300～400ml/min快速灌注大量液體時(shí)，密切觀察患者生命體征變化，防止發(fā)生氣壓傷及其他并發(fā)癥，如胸膜積液、液氣胸、肺氣腫及低體溫［4］。灌洗完畢，開(kāi)放管道，通過(guò)重力作用液體可自肺內(nèi)流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過(guò)程可重復(fù)進(jìn)行直到流出液變清澈為止。嚴(yán)格記錄灌洗液出、入量，如出現(xiàn)出入量差＞1000ml，應(yīng)立即停止灌洗，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，快速吸出肺內(nèi)液體。本組患者出、入量差均＜800ml，通過(guò)更換體位，適當(dāng)利尿治療，術(shù)后立即拔管，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后護(hù)理術(shù)后需要引出肺內(nèi)殘余液，患者予純氧通氣。預(yù)防肺水腫，肺組織經(jīng)過(guò)大容量肺泡灌洗后會(huì)造成肺泡輕度的損傷，加上灌洗出入液量的不平衡容易導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，因此術(shù)后給予換單管繼續(xù)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣并遵醫(yī)囑使用利尿劑。預(yù)防感染，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以減少因上機(jī)而增加感染機(jī)會(huì)，本組患者于術(shù)后2～6 h停用呼吸機(jī)及拔除氣管插管;拔管后予協(xié)助拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸及指導(dǎo)有效咳嗽以促進(jìn)肺內(nèi)殘余液體及分泌物的排出;術(shù)后盡早拔除尿管，本組患者術(shù)后4～6 h拔除尿管可自行排尿;保持室內(nèi)空氣清新，因監(jiān)護(hù)室有層流裝置及空氣清新機(jī)，所以患者返房后予常規(guī)住重癥監(jiān)護(hù)室;遵醫(yī)囑使用抗生素。病情觀察，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、血氧及動(dòng)脈血?dú)夥治龅茸兓?/p>

2.5 健康指導(dǎo)注意防寒保暖，預(yù)防感冒，積極參與力所能及的身體鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，避免到人多的公共場(chǎng)所，保持室內(nèi)空氣清新，飲食均衡，作息規(guī)律。因多數(shù)患者經(jīng)單次全肺灌洗治療后，療效可持續(xù);部分患者因病情反復(fù)需重復(fù)灌洗，再次灌洗仍然有效［3］，因此應(yīng)告知患者如出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽及咯血等情況應(yīng)立即就醫(yī)并定期復(fù)查胸片情況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免延誤及加重病情。

總結(jié)152例肺泡灌洗治療的氣道管理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前嚴(yán)格的氣道準(zhǔn)備、患者呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo)的全面評(píng)價(jià)、術(shù)中保持呼吸道通暢、有效的體位安置及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)、恒定的灌洗液溫度、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察、指導(dǎo)患者呼吸功能的鍛煉是該治療獲得滿意療效的關(guān)鍵［5］。

［1］張力，毛懿，徐凌.肺泡蛋白沉積癥的病因和臨床診治的進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(3):56.

［2］Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosis clinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.

［3］李寧，代華平，劉羽翔，等.肺泡蛋白沉積癥四例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(7):575-577.

［4］李光裕，李欣.肺泡蛋白沉積癥的研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1995，11(11):750.

［5］Paschen C，Reiter K，Stemze F，et al.Therapeutic lung lavages in children and adults.Respir Res，2005，6:138-140.