梁章鎖

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 180例,男 108例,女 72例,年齡 45歲 ～78歲,平均 65歲。術(shù)后產(chǎn)生吻合口瘺 16例:早期瘺(術(shù)后第 3～5天)2例,中期瘺(術(shù)后第 6～9天)13例,晚期瘺(10～12天)1例。腫瘤下緣距肛緣 6～12 cm;按 Dukes分期,A期 45例,B期 75例,C期 60例;手工吻合 10例,吻合器吻合 170例。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例均發(fā)生在術(shù)后 3～12 d,主要表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫下降后再度升高、下腹部壓痛、肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、引流管流出稀薄膿性液體或引流量減少后再次增多且由清亮轉(zhuǎn)變?yōu)槟撗陨踔翈в屑S渣,肛門部墜漲不適。必要時(shí)行腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔骶前有積液,考慮有吻合口瘺的可能時(shí)經(jīng)骶前引流管注入造影劑(泛影葡胺),可發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入吻合口內(nèi)。瘺口明顯者經(jīng)直腸指檢可了解瘺口大小及吻合口的完整程度。

1.3 治療 1例早期瘺有明顯中毒癥狀、下腹部壓痛、肌緊張、感染有擴(kuò)散征象,即所謂擴(kuò)散瘺[1]。行橫結(jié)腸造瘺術(shù)糞便轉(zhuǎn)流外,其余 15例采用非手術(shù)治療。措施為通暢引流,持續(xù)沖洗,營(yíng)養(yǎng)支持,抗生素應(yīng)用,均痊愈。

2 結(jié)果

16例瘺口均愈合,時(shí)間 18～45 d,平均 24 d。隨訪 3個(gè)月～2年,1例橫結(jié)腸造瘺術(shù)瘺口愈合后 3個(gè)月行關(guān)瘺術(shù),1例術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄,予以定期擴(kuò)肛。14例患者排便功能正常。其中 2例低位吻合患者有排便次數(shù)增多,輕度下墜感。

3 討論

3.1 吻合口瘺發(fā)生的原因 直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為 8.3%～13.6%[2]。本組吻合口瘺發(fā)生率為8.9%。吻合口瘺發(fā)生的原因有:①術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳,致使腸腔內(nèi)存留大量糞便,導(dǎo)致吻合口感染而形成瘺;②吻合口血運(yùn)差,營(yíng)養(yǎng)吻合口的末梢血管因大量破壞導(dǎo)致吻合口缺血壞死而形成吻合口瘺;③吻合口張力過(guò)大,術(shù)后腸管扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致吻合口撕裂而形成瘺;④全身狀況,患者高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、肝腎功能不全均可影響吻合口愈合;⑤吻合技術(shù)特別是各種吻合器的使用不當(dāng)、撕裂腸壁、釘合不全均可影響吻合口愈合;⑥引流不暢、引流管放置不當(dāng)、流出液積聚或形成膿腫,浸泡或腐蝕吻合口均可造成吻合口瘺;⑦直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)遠(yuǎn)端直腸容易缺血致吻合口愈合不良。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療 下列情況應(yīng)積極準(zhǔn)備行結(jié)腸造口和轉(zhuǎn)流糞便:①吻合口瘺發(fā)生較早且全身中毒癥狀明顯伴有腹部癥狀和體征;②原引流管已拔除或脫落,局部處理有困難。

3.2.2 非手術(shù)治療 癥狀較輕的低流量瘺,無(wú)腹膜炎體征且全身中毒癥狀不重,吻合口在腹膜返折線以下可以非手術(shù)治療。具體措施包括:①禁食、補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療;②初期可使用廣譜抗生素,必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。有助于炎癥局限和吸收;③確保引流通暢,每天 2次或持續(xù)應(yīng)用含有慶大霉素的生理鹽水或甲硝唑自骶前引流管沖洗,或經(jīng)肛門植入引流管,以骶前引流管為進(jìn)水管、肛門引流管為出水管進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)不要壓力過(guò)大。注意瘺口未局限時(shí)不可沖洗,以防炎癥擴(kuò)散,沖洗液與引流液應(yīng)注意其平衡,經(jīng)常擠壓管道保持其通暢;④當(dāng)沖洗引流液較清無(wú)糞渣3 d后,逐漸外拔引流管,直至瘺口愈合。一般瘺口三周左右愈合。

3.3 預(yù)防

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①充分的胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前少渣飲食,保持腸道清潔。②治療全身疾病改善營(yíng)養(yǎng)狀況:糾正貧血、低蛋白血癥,給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,積極控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在 5.6～11.2mmol/L[3]。

3.3.2 精細(xì)規(guī)范的術(shù)中操作 在直視下以合適功率的電刀或剪刀銳性剝離,操作輕柔,避免過(guò)度的牽扯損傷,并注意下列事項(xiàng):①吻合口遠(yuǎn)近端血運(yùn)良好:離斷腸系膜下動(dòng)脈后要注意保留降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸的邊緣血管弓或清除腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)后,保留左結(jié)腸動(dòng)脈,于根部結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)脈,以保證腸管近端的血供。近端系膜緣游離要適當(dāng),一般不超過(guò) 1.5 cm。盡量減少直腸遠(yuǎn)切端的游離范圍,保證其血液供應(yīng)。②吻合口無(wú)張力:充分游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲、使腸管近斷端達(dá)到恥骨聯(lián)合下 2 cm以上;充分游離直腸遠(yuǎn)端,吻合平面內(nèi)不要有直腸系膜及脂肪結(jié)締組織。③對(duì)超低位腫瘤,可以手拳向上推壓會(huì)陰部,以提高盆底 2～4 cm,可分離直腸周圍脂肪組織達(dá)肛提肌平面,可保證下切端順利閉合。④正確使用吻合器:選擇合適口徑的吻合器,一般以 30～32mm為宜,對(duì)超低位保肛手術(shù)采用雙吻合器吻合。對(duì)接釘砧頭收緊吻合器時(shí)注意腸管走行無(wú)扭曲;防止周圍組織特別是女性陰道后壁嵌入吻合器,擊發(fā)時(shí)應(yīng)快速,縮短對(duì)腸管的壓榨缺血時(shí)間;退出時(shí)應(yīng)緩慢輕柔,防止撕裂吻合口,并檢查兩側(cè)切除圈是否平整連續(xù),如發(fā)現(xiàn)有缺損,應(yīng)手工進(jìn)行縫合加固。⑤合理放置引流管:徹底止血,清除盆腔積血、積液。選擇刺激性小,引流通暢的雙引流管引流。放置于骶前最低位,避免壓迫吻合口,以減少壓迫并有利于吻合口與周圍組織粘連愈合。引流管自會(huì)陰部引出體外,這樣可縮短引流管在體內(nèi)的走行,不易阻塞,引流管一般留置 7～10 d,待患者正常排便后再拔除,如若發(fā)生吻合口瘺,便于沖洗引流,減少了污染游離腹腔的機(jī)會(huì)。⑥重建盆底腹膜:應(yīng)將腸管適度下牽再與腹膜固定,并縫合細(xì)密,使吻合口置于腹膜外骶前間隙,即便發(fā)生吻合口瘺,污染物經(jīng)骶前引流管引出,而不致污染腹腔。⑦術(shù)畢充分?jǐn)U肛,對(duì)超低位吻合應(yīng)留置肛管[4],可減低肛管內(nèi)壓力,減少糞液對(duì)吻合口的理化刺激。

3.3.3 術(shù)后治療 禁食水,補(bǔ)液,應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持,糾正低蛋白血癥,對(duì)糖尿病患者繼續(xù)控制血糖在 11.2mmol/L以下。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生重在預(yù)防,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,精準(zhǔn)的術(shù)中操作及術(shù)后綜合治療可減少其發(fā)生。若發(fā)生吻合口瘺,因吻合口多位于腹膜返折下,且多發(fā)生于術(shù)后 5～9 d,此時(shí)局部粘連、感染局限,可首選非手術(shù)治療,瘺口多可愈合。吻合口發(fā)生后試圖用手術(shù)修補(bǔ)瘺口或切除吻合口再重新吻合均系較危險(xiǎn)的手術(shù),因?yàn)榇藭r(shí)患者已經(jīng)經(jīng)受手術(shù)的打擊和消耗,往往合并有毒血癥、低蛋白血癥等因素,術(shù)后傷口和吻合口難以愈合甚至危及生命。實(shí)屬必要可行橫結(jié)腸造口術(shù),吻合口處沖洗引流,待瘺口愈合后 3～6個(gè)月行Ⅱ期手術(shù)[5]。

[1]武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:314-316

[2]陳峻青,夏志平.胃腸癌手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:354-355

[3]陳孝平,石應(yīng)康,邱貴興.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:53-55

[4]顧晉,杜長(zhǎng)征.直腸癌主系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27:496-497.

[5]沈鎮(zhèn)宙,師英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:134-135.