石仙玉

1 材料和方法

1.1 對(duì)象選擇 1996年 1月至 2006年 12月,來本院就診的孕 20周至 36周要求終止妊娠者,經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌證的妊娠中、晚期孕婦。

1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查血球分析、PT、APTT、血型、肝功、乙肝二對(duì)半、尿常規(guī)、B超、胸部透視。

1.3 用藥方法 利凡諾 100mg,用注射用水 20ml中稀釋后羊膜腔內(nèi)注射。

1.4 注射方法 ①術(shù)者穿好無菌手術(shù)衣,戴無菌口罩、帽子及手套;②孕婦排空膀胱,取平臥位,手術(shù)區(qū)用碘伏常規(guī)消毒后,鋪無菌銅巾;③穿刺點(diǎn):選擇宮底與恥骨聯(lián)合中點(diǎn),胎兒肢體側(cè);④穿刺方法:用 9號(hào)穿刺針垂直刺入腹壁及宮壁,有落空感時(shí),抽出羊水少量后,緩緩注入利凡諾 100mg。注入前再次回抽羊水,證實(shí)無誤,操作完成后快速拔出針,蓋上無菌紗布。術(shù)后觀察 30min,無異常情況,送回病房;⑤第一次利凡諾引產(chǎn)失敗者,應(yīng)在第一次注射后至少72h后可再次用藥,用藥劑量仍為 100mg。如兩次利凡諾引產(chǎn)失敗者,應(yīng)采取其他方法引產(chǎn),如水囊引產(chǎn)。

1.5 術(shù)后觀察 ①嚴(yán)密觀察子宮收縮情況:一般在利凡諾注射 24 h后出現(xiàn)規(guī)律性宮縮,引產(chǎn)所需時(shí)間一般為 16～48 h,分娩過程中嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓等情況;②嚴(yán)密觀察陰道出血情況:產(chǎn)前觀察陰道流血,產(chǎn)前必須做 B超,檢查有無前置胎盤或胎盤早剝情況。產(chǎn)后觀察陰道流血,一般是宮底肌肉注射催產(chǎn)素 20U,或靜點(diǎn)催產(chǎn)素 20U,不要過早牽拉臍帶,等待 15 min。15min后胎盤未娩出者,高度懷疑胎盤粘連或植入。產(chǎn)后嚴(yán)格檢查胎盤及胎膜是否完整,有無產(chǎn)道裂傷;③產(chǎn)后 2 h是產(chǎn)后出血的高峰期,應(yīng)放集血器并在產(chǎn)房觀察 2 h,觀察生命體征、子宮收縮及陰道流血情況,靜脈通道要保持,產(chǎn)婦回病房前排空膀胱;④產(chǎn)后出血量,一般為 50～100 ml,最多約 200 ml,最少約 30ml。

1.6 結(jié)果 ①妊娠 20～24周引產(chǎn)者452例,產(chǎn)程最長(zhǎng)者 58h,最短者 18h,一般為 26～48h。有一例妊娠 20周引產(chǎn)患者,第一次利凡諾引產(chǎn)失敗,第一次注射 72 h后再注射利凡諾,過 24 h自然分娩;②妊娠 24～28周引產(chǎn)者 433例,產(chǎn)程最長(zhǎng)為 48h,最短者 14h,一般為 18～34h,有一例妊娠 24周二次利凡諾引產(chǎn)失敗,行水囊引產(chǎn)后 20h自然分娩;③妊娠 28～32周引產(chǎn)者350例,產(chǎn)程最長(zhǎng)者 38 h,最短者 10h,一般為 16～32 h;④妊娠32～34周引產(chǎn)者 82例,產(chǎn)程最長(zhǎng)者 30h,最短者 8h,一般為 16～26h;⑤妊娠 36周引產(chǎn)者 1例,產(chǎn)程為 26 h。

2 并發(fā)癥的防治

2.1 感染 ①原因:器械消毒不嚴(yán),腹部皮膚或陰道消毒不徹底,操作過程中將細(xì)菌帶入宮腔。適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格,陰道未經(jīng)處理或有重癥宮頸炎、陰道炎未經(jīng)治療都可能發(fā)生感染;②預(yù)防:術(shù)前詳細(xì)檢查,若有生殖器炎癥等禁忌證者,要先行治療。引產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。引產(chǎn)操作后要嚴(yán)密觀察受術(shù)者情況,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,立即按抗感染處理;③處理:感染一旦發(fā)生,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量及血象變化。有條件應(yīng)作血生化及細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。如果出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、敗血癥和中毒性休克,則按抗感染性休克治療處理。

2.2 宮頸、宮體及軟產(chǎn)道裂傷 ①原因:宮縮過強(qiáng),如靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),濃度過大或速度過快,適應(yīng)證掌握不準(zhǔn)確,以及子宮發(fā)育不良,特別是年齡較輕者的妊娠,子宮發(fā)育不佳。再者,醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)受術(shù)者的產(chǎn)程進(jìn)展及宮縮強(qiáng)度觀察不細(xì)心,監(jiān)護(hù)不嚴(yán)密;②預(yù)防:加強(qiáng)引產(chǎn)過程中產(chǎn)程的監(jiān)護(hù),合理應(yīng)用催產(chǎn)素。在未分娩時(shí),催產(chǎn)素引產(chǎn)一定要嚴(yán)密觀察,并根據(jù)宮縮的強(qiáng)弱和產(chǎn)程進(jìn)展,隨時(shí)調(diào)整滴注速度。如發(fā)現(xiàn)有先兆子宮破裂時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療;③處理:產(chǎn)后常規(guī)檢查宮頸及產(chǎn)道,并發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血即應(yīng)縫合。懷疑或確診為子宮破裂時(shí),應(yīng)立即剖腹探查。

2.3 出血 ①原因:多因胎盤殘留、胎盤滯留、宮頸裂傷、軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、子宮收縮不良、DIC、前置胎盤、胎盤早剝所致;②預(yù)防:嚴(yán)格全產(chǎn)程監(jiān)護(hù),特別是在胎兒娩出和胎盤娩出過程更需要嚴(yán)密觀察。胎盤娩出后要常規(guī)檢查,發(fā)現(xiàn)胎盤殘留,要及時(shí)處理。術(shù)中備好子宮收縮藥,預(yù)防出血的急救藥品;③處理:胎盤或胎膜殘留、胎盤滯留,可行鉗刮術(shù)。子宮頸裂傷或軟產(chǎn)道損傷,將裂傷部位暴露及時(shí)用腸線縫合。發(fā)現(xiàn)子宮破裂,及時(shí)開腹手術(shù)。子宮收縮不良者可用子宮收縮藥肌肉注射或靜脈滴注。用手按摩子宮,還可采用乙醚填塞等。前置胎盤可根據(jù)其程度、宮口開大情況、出血多少酌情處理。凡出血較多均應(yīng)及時(shí)采用補(bǔ)液、輸血、吸氧等綜合急救措施。DIC則按DIC治療原則處理。引產(chǎn)后,均需應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染或并用宮縮藥,促進(jìn)子宮復(fù)舊。

2.4 引產(chǎn)不全 ①原因:胎盤或胎膜因炎癥或者發(fā)育異常而發(fā)生粘連或胎盤娩出期過早的干預(yù),過早牽拉或不正確的推壓子宮底,以及不適當(dāng)?shù)氖褂脤m縮藥亦能使胎盤組織部分嵌頓或殘留;②預(yù)防:必須嚴(yán)守?zé)o菌操作,防止宮腔感染,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,胎盤娩出期要嚴(yán)密監(jiān)護(hù),正確處理,不要過早牽拉臍帶或強(qiáng)力推壓子宮;③處理:凡發(fā)現(xiàn)胎盤及胎膜殘留,及時(shí)行清宮術(shù),術(shù)后應(yīng)用抗生素及宮縮劑。

2.5 羊水栓塞 ①原因:羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈,胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入人體血循環(huán)。病理狀態(tài)下引起的子宮血竇如子宮破裂,胎盤早剝,前置胎盤,手術(shù)操作等異常情況,在宮口有阻力,宮縮過強(qiáng)或擠壓的情況下,羊水可由開放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán);③預(yù)防:嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,防止發(fā)生強(qiáng)烈的子宮收縮,及時(shí)正確處理前置胎盤或胎盤早剝,手術(shù)操作要輕柔,避免損傷,合理使用宮縮劑等;③處理:一旦出現(xiàn)應(yīng)立即緊急處理。

3 討論

3.1 子宮平滑肌對(duì)利凡諾的敏感性是妊娠月份的大小,胎盤成熟度及體內(nèi)的孕激素和雌激素有密切關(guān)系。在妊娠早期,孕激素水平較高,雌激素水平較低,隨著妊娠月份增加,孕激素水平下降,雌激素水平增加。由于孕激素可降低子宮對(duì)利凡諾的敏感性,雌激素可增加子宮對(duì)利凡諾的敏感性,因此妊娠月份越小,產(chǎn)程越長(zhǎng),妊娠月份越大,產(chǎn)程越短。

3.2 利凡諾引產(chǎn)的最佳時(shí)間是妊娠 20～28周。超過 28周引產(chǎn),易造成活嬰,增加接生者和產(chǎn)婦的思想負(fù)擔(dān)。

3.3 引產(chǎn)前常規(guī)做 B超檢查確定胎盤位置,排除前置胎盤,避免引起大出血而危及產(chǎn)婦生命。

3.4 產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整,有無產(chǎn)道裂傷,子宮收縮情況等,避免引起產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生而危及產(chǎn)婦生命。