邵秋波

高血壓腦出血(HICH)是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高死亡和高致殘率，其年發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)，占所有卒中的20% ～30%，病死率高達(dá)30% ～40%，其中半數(shù)患者死于發(fā)病的早期階段。大量高血壓腦出血的病死率和致殘率則更高。我院神經(jīng)外科于2006年12月至2010年1月間采用微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療大量高血壓腦出血80例，取得良好效果。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例，男51例，女29例，年齡最小者45歲，最大81歲，平均63.9歲。有高血壓及動(dòng)脈硬化病史者70例，腦血管畸形7例，不明原因3例。臨床表現(xiàn):入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)清醒10例，嗜睡或朦朧16例，淺昏迷30例，昏迷20例。深昏迷4例。GCS計(jì)分＜5分10例，6～9分26例，9～12分34例，10分以上10例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者入院后全部行CT檢查，其中血腫位于幕上68例，分別為內(nèi)囊及殼核出血41例，顳葉出血9例，額葉出血6例，枕葉5例，頂葉5例，腦干出血2例。幕下出血12例，其中位于一側(cè)小腦者8例，蚓部出血者3例。血腫量(以CT影像計(jì)算)＜30 ml 10例，30～50 ml 35例，50～70 ml 27例，70 ml以上者8例。

1.3 治療方法 一經(jīng)確診后，對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證的患者立即采取手術(shù)治療。根據(jù)CT影像選擇最靠近血腫處切開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔，周邊擴(kuò)大成2cm×2cm窗口，骨蠟止血后十字形剪開(kāi)硬腦膜，選擇無(wú)血管處雙極電凝軟腦膜，取腦穿針試抽吸確定出血灶。用細(xì)窄腦壓板小心分離腦組織直達(dá)血腫腔，分離隧道直徑＜1.0cm。吸引器吸除凝血塊，直視下雙極電凝出血點(diǎn)。對(duì)已破入腦室的血腫。可在凝血塊清除及有效止血后經(jīng)原創(chuàng)腔置入內(nèi)徑3mm硅膠管，深入腦室1.5～2.0cm，外端另戳口引出，縫線(xiàn)固定妥當(dāng)。血腫清理干凈結(jié)束手術(shù)時(shí)硬腦膜縫合二針，以防止頭皮下滲血進(jìn)入硬腦膜下。置入腦室引流管外接無(wú)菌引流袋，待血性腦脊液無(wú)明顯外流后，復(fù)查CT如腦室無(wú)積血?jiǎng)t拔除之，如尚積存殘留血液，則在無(wú)菌操作下，注入尿激酶1萬(wàn)U+生理鹽水5 ml，夾管2 h后開(kāi)放。之后視情況每日重復(fù)應(yīng)用1～2次，直至血腫完全吸收或引流出。腦室引流管應(yīng)妥善護(hù)理，定時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，拔除時(shí)間一般不超過(guò)1周。為了減少血液在腦室積存，我們針對(duì)部分血腫破入腦室的患者采用多次腰穿置換腦脊液，每次腰穿時(shí)均需要夾閉腦室引流管，以防逆行感染。

1.4 療效評(píng)價(jià) 患者術(shù)后存活出院視為有效，注院期間死亡視為無(wú)效。生存患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，按日常生活能力缺陷評(píng)分(ADL)評(píng)定預(yù)后。ADI I為完全恢復(fù)日常生活;ADIⅡ?yàn)椴糠只謴?fù)日常生活或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADIⅢ為家庭生活需人幫助并柱杖可行走;ADIⅣ為臥床不起，但保持意識(shí);ADLV為植物生存狀態(tài)。將ADL I～Ⅲ級(jí)視為預(yù)后良好，ADLⅣ 、V 級(jí)及死亡視為預(yù)后差［1］。

2 結(jié)果

本組患者死亡5例，其中術(shù)后死亡2例，死亡原因?yàn)槟X疝，再出血。手術(shù)有效率為91.2%。另2例患者出院后繼發(fā)肺部感染，高齡多臟器功能衰竭死亡。總的存活率為88.8%。術(shù)后生存患者中ADI I型10例，ADLⅡ型19例，ADIⅢ型27例，ADLIv型24例。本組患者預(yù)后良好率為70%。

3 討論

高血壓腦出血的治療目的是盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，阻斷危及生命的惡性循環(huán)，最大限度地恢復(fù)正常腦功能。有研究表明，高血壓腦出血發(fā)病后20～30 min即形成血腫，6～7 h逐漸停止，7 h后血腫周?chē)霈F(xiàn)水腫，且隨時(shí)間延長(zhǎng)水腫不斷向周?chē)X實(shí)質(zhì)擴(kuò)大，臨床癥狀不斷加重和惡化，為進(jìn)一步減少患者的死亡率和改善術(shù)后生存質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

手術(shù)要點(diǎn)近年來(lái)大骨瓣開(kāi)顱減壓清除血腫已很少有人采用，如果具備顯微外科器械和深部照明設(shè)備，應(yīng)當(dāng)首選超早期微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，尤以小骨窗直視下手術(shù)為優(yōu)。手術(shù)根據(jù)CT影像三維立體定位，在離血腫最近處，作頭皮直切口5cm，骨窗直徑3cm，選非功能乏血管區(qū)行腦針穿刺抽吸血腫腔內(nèi)液性部分，使得腦壓明顯下降，腦皮層造瘺，直徑1～1.5cm，達(dá)血腫腔，以雙極電凝鑷和細(xì)管吸引器，邊牽開(kāi)邊吸除血腫，術(shù)野非出血細(xì)小穿通血管絕不輕易燒灼，盡可能少用或不用腦壓板牽拉，這些操作對(duì)避免術(shù)后腦水腫或腦缺血梗死頗有益處。要直視下全部清除血腫，徹底止血，血腫腔內(nèi)置入引流管，務(wù)必調(diào)整好深度，縫合固定。為高血壓腦出血的患者在有條件的情況下應(yīng)于6 h內(nèi)手術(shù)直視下微創(chuàng)清除血腫為好，同時(shí)要注重加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保持血壓穩(wěn)定和呼吸道通暢，預(yù)防和積極治療各種并發(fā)癥［2］，從而降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量。

［1］段國(guó)升，吳盂超.手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科卷).人民軍醫(yī)出版社，1997，303.

［2］張建軍，董偉峰，顧水均，等.高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后因素臨床分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(5):311-312.