朱喜雙

真菌屬于條件致病菌，只有在機(jī)體免疫功能低下或菌群失調(diào)時(shí)才引起感染。近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應(yīng)用，已有一些慢性病生存時(shí)間延長，各種導(dǎo)管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統(tǒng)性真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染的首位。老年人身體體質(zhì)弱、抵抗力下降，如肺部感染真菌，治愈率低，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。現(xiàn)用小劑量氟康唑預(yù)防老年人院內(nèi)肺部真菌感染，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年6月因肺部感染住院的老年患者共179例，其中治療前痰培養(yǎng)及(或)涂片有真菌者、抗生素應(yīng)用10 d左右病情好轉(zhuǎn)可停用抗生素者(共69例)不入選，110例痰培養(yǎng)及(或)涂片無真菌者入選，年齡69～92歲，平均(79±3)歲，其中男76例，女44例，分成2組:治療組56例，平均年齡(81±3)歲，其中男40例，女16例;對照組54例，平均年齡(79±3)歲，其中男39例，女15例。2組在年齡、性別及合并疾病方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 所有病例在入院時(shí)按病情需要給予靜脈抗生素:包括β-內(nèi)酰胺類:第三代頭孢菌素如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等;喹諾酮類:如左氧氟沙星、加替沙星等;其他類如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治療組在靜脈使用抗生素≥10 d時(shí)加用氟康唑200 mg/d靜脈滴注，至病情好轉(zhuǎn)停用抗生素時(shí)停用氟康唑，對照組使用靜脈抗生素直至出現(xiàn)真菌感染(痰涂片或痰培養(yǎng)查見真菌)后加正規(guī)抗真菌治療，至病情好轉(zhuǎn)停用氟康唑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗生素及氟康唑使用情況 治療組患者用氟康唑之前使用抗生素平均天數(shù)為11.52 d，氟康唑預(yù)防使用平均天數(shù)為7.38 d;對照組分別為14.48 d和13.45 d。

2.2 兩組真菌感染率比較 治療組56例，其中真菌感染者10例，真菌感染率為17.86%;對照組54例，其中真菌感染者35例，感染率64.81%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組病例均有50%左右出現(xiàn)不同程度的納差，2組納差癥狀無明顯不同，治療組和對照組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

高齡及營養(yǎng)狀況不佳是院內(nèi)真菌感染的危險(xiǎn)因素之一。有研究表明，老年患者院內(nèi)真菌感染，多以白色念珠菌為主［1］，本文入選患者平均年齡在80歲左右，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植;糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物均可降低機(jī)體的免疫力，使患者對外部侵襲缺乏免疫反應(yīng)而致真菌感染［2］。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院時(shí)即首選第三代頭孢菌素，而且病情改善亦未及時(shí)更換或停用抗生素，產(chǎn)生菌群失調(diào)。

老年人肺部感染治療主要為合理應(yīng)用靜脈抗生素控制感染，且劑量要足，聯(lián)合用藥，療程宜長。本文入選病例均為80歲左右老年患者，靜脈使用抗生素及氟康唑平均天數(shù)在18 d左右，說明高齡是患者肺部感染病情遷延反復(fù)、抗生素使用時(shí)間較長的因素之一。

老年人肺部感染臨床癥狀不典型，極易漏診、誤診，且并發(fā)癥多，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國外老年人肺部感染病死率為24%～33%，國內(nèi)老年人肺部感染病死率高達(dá)42.9%～50%，≥80歲老年人肺部感染為第一死因［3］。對深部真菌感染的高?；颊哂斜匾M(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療，將感染控制在萌芽狀態(tài)，不使之進(jìn)一步發(fā)展而危及患者生命健康。由于缺乏客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對每一位特定的患者究竟應(yīng)不應(yīng)該預(yù)防性治療、何時(shí)開始預(yù)防性治療仍然是個(gè)難題。包括西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院(WVUH)在內(nèi)的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始利用計(jì)算機(jī)根據(jù)多種疾病風(fēng)險(xiǎn)評估方案(multi-disease risk-assessment program，MDRA)對可疑深部真菌感染患者給予預(yù)防性用藥。本文預(yù)防性應(yīng)用氟康唑患者真菌感染率為17.86%，明顯低于對照組的64.81%(P＜0.01)，上述數(shù)據(jù)表明小劑量氟康唑(200 mg/d)靜脈滴注可減少院內(nèi)感染發(fā)生率，對預(yù)防老年人院內(nèi)肺部真菌感染有效。

當(dāng)然，預(yù)防性抗真菌治療很有可能會(huì)使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌藥不良反應(yīng)的影響，但是在更好的診斷技術(shù)以及更客觀的抗真菌治療方案出現(xiàn)以前，這種狀況很難改變。通過認(rèn)真評價(jià)老年患者肺部真菌感染的危險(xiǎn)性，將經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療局限于肺部真菌感染的高?；颊撸梢詫⑦@種不良反應(yīng)降到最低限度，本研究中未發(fā)現(xiàn)2組在不良反應(yīng)方面的差異。

本文采用小劑量的氟康唑(靜脈200 mg/d)與抗生素合用，療程結(jié)束后停用抗生素及氟康唑后(氟康唑平均使用天數(shù)為7.34 d)，病情亦無反復(fù)。氟康唑?qū)θ祟惛味拘孕?，不影響肝功能，小劑量氟康唑短期?yīng)用不良反應(yīng)少，即使出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停用氟康唑后給予對癥治療，一般均能恢復(fù)，筆者認(rèn)為小劑量氟康唑與廣譜抗生素合用，能夠預(yù)防老年人肺部感染治療過程中院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)生，使用安全。但是否應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療仍存在很大爭議，目前臨床使用者預(yù)防用藥方法不統(tǒng)一，無參考標(biāo)準(zhǔn)，本文統(tǒng)計(jì)病例數(shù)偏少，還需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步論證。

［1］彌莉雅，高虎，劉吉林，等.呼吸內(nèi)科老年患者并發(fā)肺部真菌感染的臨床分析.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(2):142-143.

［2］吳秀華，劉永華，祝洪珍，等.呼吸道真菌感染165例分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(5):353-354.

［3］鐘南山，李時(shí)悅.老年呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)∥耿德章.中國老年醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:387-389.