韋旭 王曉健 宋清杰

兒童肺結(jié)核病在我國(guó)屬多發(fā)病。近年來(lái)，由于人們生活水平的提高及卡介苗的廣泛應(yīng)用兒童結(jié)核病的患病率呈下降趨勢(shì)。但因兒童結(jié)核病癥狀、體征不典型，易延誤診斷，影響治療效果。為提高該病的診治水平，對(duì)1999年至2007年在本院就診的56例兒童肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 56例中，男33例(占58.9%)，女23例(占41.1%)，年齡3～7歲11例(占19.6%)，7～14歲27例(占80.4%)最小者3歲，最大者14歲，平均8.5歲。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)的病程2年。

1.2 診斷依據(jù) ①結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性;②X線正側(cè)位胸片或CT顯示肺內(nèi)原發(fā)灶或肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大的證據(jù);③痰或其他病理物內(nèi)證實(shí)有結(jié)核菌;④血液或分泌物中結(jié)核抗體與PCR檢測(cè)陽(yáng)性;⑤有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，尤其是結(jié)核中毒癥狀(咳嗽、低熱、盜汗、納差等)和∕或有結(jié)核體外過(guò)敏表現(xiàn)，如眼角結(jié)膜皰疹，結(jié)節(jié)性紅斑等;⑥結(jié)合密切接觸史(尤其是痰菌陽(yáng)性，空洞型肺結(jié)核患者);⑦伴有肺外結(jié)核;⑧抗癆藥物治療有效。具備①②兩項(xiàng)為診斷的必要依據(jù)，具備③為診斷依據(jù)［1］。其余各項(xiàng)為重要參考依據(jù)。

1.3 治療 痰結(jié)核菌陽(yáng)性、胸片病變廣泛伴有肺內(nèi)播散及伴肺門、頸部淺表淋巴結(jié)腫大26例，使用2HRZ∕7HR方案:其余病例采用2HRZ∕4HR方案。即異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)。治療過(guò)程中均定期攝胸片復(fù)查考核療效，治療前及治療過(guò)程中檢測(cè)肝、腎功能，血、尿常規(guī)并觀察藥物毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 咳嗽48例(占85.7%)，胸痛5例(占8.9%)，無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀者8例(占16.7%)，低熱19例(占 33。9%)，納差 15例(占 26.8%)，盜汗 12例(占21.4%)，消廋6例(占10.7%)，乏力9例(占16.1%)，睡眠不安、精神不振2例(占3.6%)，頸部淺表淋巴結(jié)腫大23例(占41.1%)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線正位片檢查肺部結(jié)核病變52例(占92.9%)，其中胸片病變廣泛伴有肺內(nèi)播散3例(占5.4%)，伴肺門淋巴結(jié)腫大23例(占41.1%);正位片檢查無(wú)明顯結(jié)核病變而側(cè)位片及胸部CT顯示肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)結(jié)核病變4例(占7.1%)。

2.3 結(jié)核菌素試驗(yàn)(5TU皮內(nèi)注射)結(jié)果:強(qiáng)陽(yáng)性27例(占48.2%)，一般陽(yáng)性21例(占 37.5%)，陰性反應(yīng) 5例(占8.9%)，3例未試。

2.4 痰結(jié)核菌素檢查及淋巴結(jié)活檢。經(jīng)查痰找結(jié)核菌陽(yáng)性3例(占5.4%)，淋巴結(jié)活檢5例(占8.9%)。

2.5 結(jié)核病接觸史 有結(jié)核病接觸史21例(占37.5%)。

2.6 卡介苗接種史 有卡介苗接種者23例(占41.1%)，未接種或記錄不清者33例(占58.9%)。

2.7 治療結(jié)果 26例治療9個(gè)月后病變完全吸收，29例6個(gè)月后病變完全吸收，1例因藥物肝炎不能順利完成治療。

3 討論

兒童肺結(jié)核病在我國(guó)屬多發(fā)病，目前診斷主要根據(jù)癥狀體征、X線胸片、PPD試驗(yàn)、結(jié)核病接觸史等。兒童肺結(jié)核缺乏典型的癥狀、體征，多以咳嗽為主要癥狀(占85.7%)，小部分表現(xiàn)納差(占26.8%)、消廋(占10.7%)、乏力(占16.1%)及性情改變等。易誤診為呼吸道感染或其他疾?。?］，延誤診斷，影響治療效果。

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的基本手段。兒童肺結(jié)核典型X線胸片表現(xiàn)有:肺門∕縱膈淋巴結(jié)腫大(占71.1%)，肺有浸潤(rùn)、云霧狀滲出(或結(jié)節(jié))，肺葉(肺段)性不張或?qū)嵶?，胸膜炎癥或積液。早期兒童原發(fā)結(jié)核中毒癥時(shí)，肺內(nèi)外病灶難以被發(fā)現(xiàn)［3］。而原發(fā)性肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)典型的原發(fā)綜合征少見，在急性進(jìn)展階段常見到原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及其病灶周圍融合成為大片狀陰影，易誤認(rèn)為肺炎，只有在炎癥陰影吸收后才能見到典型的“雙極像”或“亞鈴像”因此，只憑胸部X線表現(xiàn)，不結(jié)合臨床易造成誤診或漏診。

兒童原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)之一是易波及淋巴系統(tǒng)而引起頸淋巴結(jié)、氣管、支氣管及縱膈及淋巴結(jié)腫大。本文56例中有23例(占41.1%)頸淋巴結(jié)輕度或中度腫大。因此，兒童的頸淋巴結(jié)腫大時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)考慮結(jié)核病的可能。

對(duì)兒童患者做結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于早期診斷，減少誤診。本文56例患兒中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性27例(占48.2%)，一般陽(yáng)性21例(占37.5%)，陽(yáng)性總例數(shù)48例(占85.7%)陰性反應(yīng)5例(占8.9%)。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的兒童說(shuō)明已受結(jié)核菌的自然感染，要進(jìn)一步做胸部X線等檢查，了解有無(wú)臨床結(jié)核病灶，若僅僅是結(jié)核菌感染，可以進(jìn)行預(yù)防性治療，以減少發(fā)病。同時(shí)應(yīng)對(duì)其家屬成員進(jìn)行體檢，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源。56例患兒中PPD試驗(yàn)陰性反應(yīng)者5例(占8.9%)。機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)前期、免疫系統(tǒng)暫時(shí)受干擾或抑制、細(xì)胞免疫功能下降等狀態(tài)，均可出現(xiàn)假PPD試驗(yàn)陰性，因此PPD試驗(yàn)陰性不能排除結(jié)核病。應(yīng)做結(jié)核復(fù)陽(yáng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步判斷。

新生兒接種卡介苗可以提高兒童對(duì)結(jié)核菌的特異性抵抗力，減少全身血行播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。結(jié)核患兒多未接種卡介苗，本文未接種或記錄不清者33例(占58.9%)。由于卡介苗保護(hù)力不比其他疫苗強(qiáng)，因此不能完全防止結(jié)核病的發(fā)生。從接種卡介苗，到體內(nèi)產(chǎn)生免疫力，約需2個(gè)月時(shí)間。在此期間，孩子抵抗結(jié)核菌能力依然不足，要注意避免接觸具有傳染性的活動(dòng)性肺結(jié)核患者。56例中有結(jié)核病接觸史21例(占37.5%)，均為家庭中結(jié)核患者，這些患者與患兒密切接觸，易引起感染，查出后應(yīng)隔離并同時(shí)治療，以免再感染。加強(qiáng)兒童肺結(jié)核預(yù)防工作，提高卡介苗接種率及接種效果，做好傳染源隔離，是降低兒童肺結(jié)核患病率的關(guān)鍵。

早期診斷，合理化療，是提高治愈率的關(guān)鍵。治療用藥的原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。治療中要注意防止耐藥和藥物的毒副反應(yīng)。56例兒童肺結(jié)核在治療上采用6～9個(gè)月短程化方案，除1例因藥物肝炎不能完成治療外，均順利完成治療，滿療程臨床治愈率98.2%(55∕56)療效滿意。且以短程的治療方案經(jīng)濟(jì)，患兒依從性較好。

［1］ 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:345.

［2］ 吳紅兵，肖成志.104例兒童結(jié)核病誤診原因分析中國(guó)防癆通訊，2002，24(6):358.

［3］ 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:338.