劉世彩 閆天杰

心臟瓣膜置換手術(shù)后發(fā)生精神障礙是較常見的并發(fā)癥，河南省周口市中心醫(yī)院自2005年12月至2008年12月共施行心臟瓣膜置換手術(shù)50例，其中5例術(shù)后發(fā)生精神障礙(10%)。經(jīng)醫(yī)護(hù)及患者親屬協(xié)作，全部治愈出院。本文對發(fā)生精神障礙的原因進(jìn)行分析，并針對原因進(jìn)行綜合治療及護(hù)理。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組50例，其中男21例，女29例。年齡24～63歲，平均(37.2±4.2)歲。風(fēng)濕性心臟病46例，感染性心內(nèi)膜炎2例，主動(dòng)脈竇瘤破裂并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)1例，主動(dòng)脈瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)1例。術(shù)前心功能(NyHA)Ⅱ級5例，Ⅲ級35例，Ⅳ級10例。合并畸形有:三尖瓣關(guān)閉不全13例，左心房血栓12例，曾發(fā)生腦血栓者3例，術(shù)前有精神障礙病史者1例。

術(shù)后精神障礙的表現(xiàn):精神極度緊張，行為錯(cuò)亂，躁動(dòng)不安，恐懼，反應(yīng)遲鈍，情感淡漠，無認(rèn)知能力等。5例精神障礙均發(fā)生在術(shù)后48 h后。

1.2 手術(shù)情況 手術(shù)在氣管插管全麻、中低溫(28℃ ～25℃)及CPB下施行。主動(dòng)脈瓣置換(AVR)4例，二尖瓣置換(MVR)33例，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙瓣膜置換(DVR)13例;瓣膜置換同時(shí)行三尖瓣Devega成形13例。置入人工瓣膜均為機(jī)械瓣，其中單葉瓣31個(gè)(Medtonic瓣12個(gè)，國產(chǎn)C-L短軸瓣19個(gè))，雙葉ATS瓣32個(gè)。DVR病例均選用膜肺并作超濾。體外循環(huán)時(shí)間65～210 min，平均(98.4±25)min，升主動(dòng)脈阻短時(shí)間44～134 min，平均(79±12)min。術(shù)后發(fā)生精神障礙的5例中4例升主動(dòng)脈阻斷＞120 min，另1例為97 min。

1.3 精神障礙的治療及護(hù)理原則

1.3.1 特別護(hù)理 在ICU或轉(zhuǎn)入普通病房，均由專職護(hù)士護(hù)理，由患者家屬陪伴，對患者進(jìn)行宣教及管理。

1.3.2 藥物治療 針對精神障礙患者的不同特點(diǎn)，適當(dāng)應(yīng)用的藥物有:氯丙嗪，舒樂安定，10%水合氯醛，氟哌醇。

1.3.3 盡早離開ICU的環(huán)境 當(dāng)患者呼吸循環(huán)情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入由家屬陪護(hù)的病房。嚴(yán)密監(jiān)管患者，預(yù)防患者無意識的自傷自殘。

1.3.4 加強(qiáng)術(shù)后心肺功能的支持治療 維持患者血液生化的酸堿平衡，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

本組50例，術(shù)后早期死亡2例(4%)，均為DVR并有左房血栓，術(shù)前心功能Ⅳ級患者，1例術(shù)后72 h因嚴(yán)重低心排死亡，另1例術(shù)后24 h死于頑固性心律失常;術(shù)后發(fā)生精神障礙5例(10%)，其中1例術(shù)前有精神障礙病史，于術(shù)后第3天發(fā)生精神障礙4例，于術(shù)后第4天發(fā)生1例。其中2例于發(fā)病后第7天恢復(fù)認(rèn)知能力并能配合治療，發(fā)病后第10天恢復(fù)2例，發(fā)病后第15天恢復(fù)1例。出院后隨訪1～4年，5例均無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 術(shù)后發(fā)生精神障礙的確定 文獻(xiàn)報(bào)告［1］，思維過程和行為方式表現(xiàn)異常，就可認(rèn)定為精神障礙。本組5例于術(shù)后48 h后出現(xiàn)不同程度的思維及行為異常，我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其分為二類:①抑郁型:反應(yīng)遲鈍，情感淡漠，無認(rèn)知能力;②狂躁型:精神極度緊張，狂躁不安，無認(rèn)知能力。

3.2 體外循環(huán)手術(shù)過程 雖然心臟手術(shù)中全身降溫至中低溫(28℃ ～25℃)，各器官組織處于低耗氧狀態(tài)，但是CPB只能達(dá)到接近生理的血流灌注水平，達(dá)不到正常生理的灌注。當(dāng)CPB超過一定時(shí)限，如升主動(dòng)脈阻斷＞100 min，全身器官組織(尤其是腦組織)就會(huì)發(fā)生一定程度的缺血缺氧性損傷。本組5例術(shù)后精神障礙患者，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間4例＞120 min，另1 例為104 min。文獻(xiàn)報(bào)告［2］，CPB 時(shí)間越長，缺血缺氧性腦損傷越重，術(shù)后發(fā)生精神障礙的機(jī)率就越大。

3.3 精神心理與年齡因素 心臟瓣膜替換手術(shù)患者，在我國大多數(shù)是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病的病程長，患者長期受疾病的折磨，早已形成精神壓力;患者的年齡多數(shù)較大，在這個(gè)年齡段的患者家庭成員中，“上有老、下有小”，患者術(shù)前的精神負(fù)擔(dān)重，對手術(shù)的效果及醫(yī)療費(fèi)用顧慮較多，是術(shù)后誘發(fā)精神障礙的重要因素。

3.4 環(huán)境因素 患者從進(jìn)手術(shù)室到出手術(shù)室再入ICU病房﹙患者俗稱是陰陽界﹚，這些陌生環(huán)境對患者的精神刺激，也是誘發(fā)術(shù)后精神障礙的因素。有專家認(rèn)為［2］，ICU的環(huán)境、各種儀器設(shè)備產(chǎn)生的噪音和緊張氣氛，是誘發(fā)精神障礙不能忽視的因素。

4 治療與護(hù)理

4.1 精神干預(yù)治療 三者結(jié)合(專業(yè)醫(yī)生，護(hù)士及患者的親人)進(jìn)行心理上的調(diào)節(jié)，對患者進(jìn)行鼓勵(lì)與支持;醫(yī)生、護(hù)士授意患者親人誘導(dǎo)患者配合治療，爭取早日治愈回家;多方面滿足患者的需求，使患者處于和靄、溫馨的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)境中。

4.2 藥物治療 根據(jù)精神障礙的類型，進(jìn)行適度的藥物治療。如充分保證患者的夜間睡眠，狂躁型患者的預(yù)防性用藥，抑郁型患者聽音樂歌曲等。有專家采用高壓氧對抑郁型患者治療，促使受損傷腦組織細(xì)胞的康復(fù)，取得良好效果。

4.3 強(qiáng)調(diào)專人護(hù)理 精神障礙患者無認(rèn)知能力，必須保證各種輸液通路、引流管道和監(jiān)測連接的正常，而且要時(shí)刻防止患者不自主的動(dòng)作或自傷自殘行為。

［1］啜俊波，蔣樹林.心臟手術(shù)后精神障礙的臨床研究進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志，2006，22(5):354-356.

［2］劉勝中，叢偉，甘崇志，等.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)精神障礙的臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(1):71-72.