呂紹成 李平

小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除并后房型人工晶狀體植入三聯(lián)術(shù)的開展，使患青光眼伴有白內(nèi)障的患者在接受一次手術(shù)就能控制眼壓并恢復(fù)有用的視力。本院自96年以來對82例(91只眼)不同類型的青光眼合并白內(nèi)障的患者施行了三聯(lián)術(shù)隨診觀察3～38個月，平均18個月，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行三聯(lián)術(shù)患者82例(91只眼)，其中男34例，女48例，右眼32例，左眼41例，雙眼9例。年齡20～75歲，平均63.4歲，其中原發(fā)性閉角型青光眼61只眼，原發(fā)性開角型青光眼18只眼，白內(nèi)障晶狀體膨脹繼發(fā)青光眼12只眼。術(shù)前視力:光感～指數(shù)32只眼，0.05～0.1，17只眼，0.12～0.4，42只眼。術(shù)前眼壓范圍為:25～51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底檢查:9只眼存在青光眼性視神經(jīng)萎縮，C/D＞0.8，6例為管狀視野。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均用藥物使眼壓控制在正常范圍。行球周或表面麻醉，結(jié)膜瓣以穹隆部為基底，于12點鐘方位做三角形板層鞏膜瓣，隧道分離到透明角膜緣內(nèi)1 mm，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，用何氏劈核鉤采用攔截劈裂法將晶狀體核劈裂為4～6塊后分別乳化吸出。超出乳化條件:負(fù)壓為-120～160 mm Hg，能量為0～50%。囊袋內(nèi)人工晶狀體植入(包括7例折疊晶狀體)。作小梁切除和常規(guī)虹膜周邊切除，間斷縫合鞏膜瓣一針，側(cè)切口注入平衡鹽溶液形成前房，結(jié)膜瓣燒灼固定或間斷縫合兩針。

2 結(jié)果

2.1 視力 0.05～0.1，11只眼，0.1～0.4，21只眼，0.5～1.0，59只眼，均較術(shù)前提高。

2.2 眼壓 術(shù)后眼壓全部維持在10～20.5 mm Hg，其中有四只眼術(shù)后低眼壓(＜9 mm Hg)1周后恢復(fù)到正常范(＞25 mm Hg)降至正常范圍。經(jīng)過3個月的連續(xù)觀察，平均眼壓低于15 mm Hg。根據(jù) Kronfeld分型［1］:Ⅰ型微小囊泡型，Ⅱ型彌漫扁平型;Ⅲ型缺如型;Ⅳ型包囊型。91只眼中有83只眼為Ⅱ型占91.2%，Ⅲ型6眼占6.59%，Ⅳ型2眼占2.19%。

2.3 并發(fā)癥 91只眼術(shù)中均無玻璃體脫出，術(shù)后早期發(fā)生淺前房4只眼，經(jīng)加壓包扎或加縫鞏膜瓣后恢復(fù)正常，角膜線狀混濁水腫19只眼，經(jīng)藥物治療后均在10 d內(nèi)消退。纖維滲出5只眼，經(jīng)局部應(yīng)用激素及散瞳后6 d內(nèi)炎癥消退。脈絡(luò)膜脫離1只眼，經(jīng)保守治療1周后恢復(fù)。術(shù)中術(shù)后發(fā)生前房出血各1例，用藥物3 d均吸收。未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及囊樣黃斑水腫等并發(fā)癥。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障行三聯(lián)術(shù)在國內(nèi)外已有報道。公認(rèn)的優(yōu)點是避免和減輕多次手術(shù)給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力，避免了濾過手術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展，縮減了分次手術(shù)復(fù)明的時間，減少了多次內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥等［4］。但由于手術(shù)較復(fù)雜，因此，由手術(shù)引起的并發(fā)癥也較高［5-7］。

青光眼與白內(nèi)障并存，在臨床上有兩種情況:一是原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障，二是白內(nèi)障成熟期或膨脹期繼發(fā)青光眼［2］。對于術(shù)式的選擇筆者認(rèn)為:①對于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障如術(shù)前藥物能很好控制眼壓，瞳孔正常者，可單獨做白內(nèi)障摘除術(shù)，Greve等研究表明閉角型青光眼，主要是瞳孔阻滯引起的，故行白內(nèi)障摘除術(shù)后植入較薄的后房型人工晶狀體能解除瞳孔阻滯，是治療閉角型青光眼的有效方法，通過觀察也證實這點，術(shù)后眼壓均能達(dá)到正常水平;②用藥物不能控制眼壓和雖能用藥控制眼壓但瞳孔及虹膜狀態(tài)不佳的閉角型青光眼可行三聯(lián)術(shù);③對于原發(fā)性開角型青光眼應(yīng)實行三聯(lián)術(shù);④對于白內(nèi)障繼發(fā)青光眼者亦可分兩種情況處理，病程一周以內(nèi)用藥物能控制眼壓者可行白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入術(shù)，對于病程一周以上或藥物不能控制眼壓者可行三聯(lián)術(shù)。

Leder報道聯(lián)合手術(shù)后脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率是13%，其他作者［3、5、7］報道更多的淺前房和脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率，本組 91只眼僅4只眼(占4.39%)發(fā)生淺前房，1只眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，這可能由于筆者所施行的三聯(lián)術(shù)是在維持前房和眼內(nèi)壓的情況下完成的。本組7例折疊式人工晶狀體植入者均無淺前房和脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生，更無人工晶狀體前脫位的情況發(fā)生，而且前房的炎性反應(yīng)也很輕微，這可能與小切口更能容易維持前房和眼內(nèi)壓有關(guān)。所以筆者認(rèn)為在三聯(lián)術(shù)中可以選用折疊式人工晶狀體，但折疊式人工晶狀體的植入必須具備術(shù)中環(huán)行撕囊的準(zhǔn)確無誤，能使折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)固定，術(shù)中用縮瞳藥使瞳孔縮小，并保證術(shù)后瞳孔處于正常大小。

［1］ 姚克，吳仁毅，徐雯，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù).中華眼科雜志，2000，36:330.

［2］ Munden PM，Alward WL.Combined phacoemulsification，posterior chamber intraocular lens implantation，and trabeculectomy with mitomycin C.Am J Ophthalmol，1995，119:20-29.

［3］ Wedrich A，Menapace R，Radax U，et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg，1995，21:49-54.

［4］ 宋雪玲，王文清，楊冠，等.小切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障.中華眼科雜志，2000，36:431-434.

［5］ Wyse T，Meyer M，Ruderman JM，et al.Combined trabeculectomy and phacoemulsification:a one-site vs a twosite approach.Am J Ophthalmol，1998，125:334-339.

［6］ Seah SK，Jap A，Prata JA，et al.Cataract surgery after trabeculectomy.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27:587-594.

［7］ Kosmin AS，Wishart PK，Ridges PJ.Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy:phacoemulsification versus extracapsular technique.J Cataract Refract Surg，1998，24:249-25.