許健斌 楊永青 楊水華 唐浩

孤立腎合并腎、腎盂結石的處理是泌尿外科比較棘手的問題，2004年5月至2009年1月，筆者采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療孤立腎合并結石38例，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 孤立腎合并結石38例，年齡18～62歲，男23例，女15例，腎盂結石15例，鑄型結石和多發(fā)腎結石17例，結石直徑1.6～5.2 cm，其中先天性孤立腎5例，因不同病因行一側腎切除25例，不明原因的一側腎萎縮8例。合并糖尿病6例，合并腎積膿10例，術前Scr正常l8例。在38例患者中，18例有1次以上的孤立腎開放取石的病史。

1.2 方法

1.2.1 影像設備 GE大C臂X線機LCV+。

1.2.2 器械 22G長20 cm Chiba針，19G長20 cm帶鞘穿刺針(八光EV針)，4.1或5F50 cm Cobra導管，泰爾茂加硬黑泥鰍導絲(早期用普通黑泥鰍導絲另加斑馬導絲)，8、10、12F擴張管，14FPeel-away塑料薄鞘，12F普通尿管。

1.3 造瘺方法 術前不做逆行插管。

1.3.1 穿刺點的選擇 在肩胛下線至腋后線間、11肋間至肋弓下緣間選取，在確保無胸膜腔臟器損傷之虞時可在第10肋間選取。正側位透視，結合IVP片及細針經皮順行腎盂造影，選取合適的經皮腎入路，原則是經穿刺點到達目標腎小盞至腎盂連線的夾角較小且將來腎鏡進入后能到達各處含有結石的小盞和輸尿管上段，一般為中盞后排腎小盞。注意穿刺針路必須避開后肋膈角、肝影、脾影和含氣的升、降結腸影。

1.3.2 穿刺 取俯臥位，正位至側位旋轉透視初步確定穿刺點后，消毒、局麻、鋪巾，先用細針透視下穿刺腎盂或含石腎盞，用含20%碘的造影劑作順行腎盂造影清楚顯示上尿路，必要時注入3～5 ml空氣以分辨后排腎盞，再用19G帶鞘針穿刺靶小盞，對陽性鑄型結石或腎盞結石可直接用19G帶鞘針穿刺含結石的小盞，得尿或造影證實針鞘位于靶盞內后，引入加硬黑泥鰍導絲。

1.3.3 導管在造瘺中的使用 黑泥鰍導絲盡可能深入，去除針鞘，換入導管，旋轉其彎頭引導帶C頭的導絲在結石及腎盂黏膜間隙依次通過腎盞頸，腎盂直至到達輸尿管和膀胱，其間可經導管注生理鹽水松解粘使導絲易于通過(圖3-6)。

1.3.4 造瘺管放置 對Ⅱ期手術者8、10、12、14F擴張管擴張穿刺道，引入14FPeel-away塑料薄鞘，導入12F尿管至輸尿管上段，除去導絲和鞘，皮膚縫合固定，5～7 d后行經皮腎鏡取石術。對Ⅰ期手術者，擴張至18F并引入18FPeel-away塑料薄鞘可撕開鞘，保留導絲，加入16F尿管，送內鏡室行經皮腎鏡取石術。

1.3.5 手術 手術在持續(xù)硬脊膜外腔麻醉下進行，取側臥位，拔出造瘺管后置入0.089 cm斑馬導絲，以筋膜擴張器從F12開始，常以F2遞增，擴張至F 16-F 18留置F16 ～18的Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。采用Wolf 8.5/11.5F腎鏡、或F16 Wolf腎鏡，瑞士產EMS超聲、氣壓彈道碎石裝置粉碎結石并直視下吸出碎石。術后常規(guī)留置F 4～5雙J輸尿管導管(視術中具體情況保留1～4周)及F 14腎造瘺管(一般術后2～4 d拔除)。

2 結果

本組38例患者，并發(fā)腎積膿10例，先行經皮腎穿刺造瘺術，1周后行二期MPCNL。其余28例均行一期穿刺取石，均為單通道穿刺取石，5例術后腎盞結石殘留，3例行二期mini-PCNL，有2例殘留結石移行至輸尿管上段給予體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，結石順利排出。一期結石清除率(33/38)為86.8%。隨訪6～12個月，20例腎功能不全患者中，13例腎功能恢復正常，其余明顯好轉。無其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

孤立腎一般指先天性孤立腎、對側腎切除留存腎和移植腎等。孤立腎擔負著調節(jié)機體水、電解質及酸堿平衡、維持機體內環(huán)境相對穩(wěn)定等功能，一旦該腎梗阻，往往易導致急性腎衰。孤立腎梗阻由于起病急，腎功能損害進展快，可并發(fā)明顯的全身癥狀，如血壓增高、高鉀血癥等，急性梗阻的患腎功能80%以上是可逆的，若不能及時處理或處理不當，可導致慢性腎功能不全甚至危及生命。而結石又是引起尿路梗阻和感染，進而導致腎功能不可逆受損的重要原因。孤立腎腎結石治療原則是盡早解除梗阻，最大限度地保護腎功能，同時有效防治感染等并發(fā)癥，促進機體恢復。治療方法主要有傳統(tǒng)開放手術、體外沖擊波碎石術(ESWL)和經皮腎鏡取石(PCNL)等。傳統(tǒng)開放手術可能導致腎功能永久喪失而風險極高;ESWL治療相對簡單，但存在排碎石過程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反復多次沖擊可導致腎累積性損傷等并發(fā)癥而導致急性腎功能衰竭，對孤立腎合并結石尤為明顯［1］。傳統(tǒng)的PCNL的經皮腎通道需擴張至F30-F36，通道過大，使過多的腎單位丟失，術中容易出血，結石殘留率高，是一個爭論的焦點。上世紀90年代末開始，MPCNL逐漸推廣，經皮腎穿刺取石術又得到新的發(fā)展。MPCNL使用的通道為F16～F18，而不是傳統(tǒng)PCNL的F24-36，具有創(chuàng)傷與并發(fā)癥少等優(yōu)點［2］。Lahme等［3］報道利用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療19例腎結石患者，取得了良好的療效。本組自2004年開始利用微創(chuàng)經皮腎鏡取石技術，采用經皮腎單通道，擴張至F16一F18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，采用Wolf 8.5/11.5F腎鏡、或F16 Wolf腎鏡下行超聲、氣壓彈道碎石、取石，術后腎功能基本恢復正常或明顯好轉，療效滿意，與報道相似?？偨Y本組MPCNL處理孤立腎腎結石的經驗和教訓，應注意下列問題:①穿刺點選擇:它是MPCNL取結石的關鍵。穿刺點的選擇一般定位于腎中盞，便于經皮腎鏡進入輸尿管內取石，同時便于進入上盞及下盞，將各腎盞內的結石盡量取出，從而減少了結石的殘留。體表位置通常定位于腋后線與第11肋間交叉點，在理論上更接近從腎背側的Blodl線穿刺進入腎盂，從而減少腎臟出血［4］;②工作通道的建立:正確建立經皮腎通道是能夠達到理想治療效果的關鍵步驟，合適的工作通道，不僅有利于孤立腎結石的處理，而且可以減少孤立腎腎單位的丟失，保護腎功能。有報道認為腎穿刺通道，特別是多通道，會造成大量腎皮質的喪失。而Clayman等［5］在1987年做了有關的動物實驗，發(fā)現(xiàn)F36的腎穿刺通道使腎皮質的喪失占全部腎皮質的0.15%。筆者在處理孤立腎腎結石時，主張盡量應用單通道取石，減少腎單位的丟失，減少術中出血的幾率;③手術時機的選擇:至于是I期還是Ⅱ期取石，筆者對腎功能稍差［血肌酐(Cr)450 mol/L以下］、全身情況尚可、無尿路感染等合并癥的患者行I期取石。對腎功能很差［血肌酐(Cr)450 mol/L以上］、全身情況較差、合并尿路感染或糖尿病的患者，先行經皮腎穿刺造瘺術，同時應用抗生素，控制感染、控制血糖，5～7 d待腎功能改善后再行Ⅱ期取石［6］。如果勉強進行I期取石，膿腎的患者術中容易出血，為了使手術視野清楚，必要時加大灌注泵的水壓與流量，容易引起腎實質的反流，造成菌血癥或中毒性休克;④穿刺引導的方式:一般采用C形臂x線與B超定位，可以根據術者習慣與醫(yī)院條件選擇。本組采用C形臂x線定位，效果滿意，準確率高，操作簡便;⑤結石殘留的處理問題:對于術后結石殘留是否需要進行體外沖擊波碎石術，目前仍有爭論。本組術后腎內結石殘留的5例患者，3例行二期mini-PCNL取石，有2例結石移行至輸尿管上段給予ESWL治療，結石順利排出;⑥其他:術前盡量控制合并癥，術中盡量減少結石的殘留，縮短手術時間。本組中對鑄型結石患者用F16 Wolf腎鏡下行超聲、氣壓彈道碎石，直視下吸出碎石，可明顯縮短手術時間，并減少結石的殘留。操作中應避免在視野不清下碎石或鉗夾，以免造成黏膜損傷或撕脫;如出血嚴重，應及時沿導絲向腎通道插入一個較大的筋膜擴張器，產生填塞壓迫止血，待止血后再進行操作，盡量避免刮插出血處黏膜，若又出血，則應插入相應口徑造瘺管并夾閉，停止操作，待二期手術取石。術后加強抗感染治療，糾正水、電解質紊亂，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

MPCNL是一種微創(chuàng)治療方法，手術過程中出血少，結石清除率高，對腎臟功能影響很?。?］，大部分腎臟功能損傷較重的患者術后腎功能有明顯好轉，極少數患者會有少許下降［8］。MPCNL具有療效肯定、安全、實用、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，特別對于開放取石術后殘留及復發(fā)結石和并發(fā)梗阻性腎功能不全者明顯優(yōu)于其他方法［9］，在處理腎結石并發(fā)梗阻性腎衰中，可作為首選治療方法。因此，在有條件的醫(yī)院應作為孤立腎腎結石并發(fā)梗阻性腎衰的首選治療方法。

［1］肖運政.不同沖擊波源的ESWL對腎功能損害研究進展.國外醫(yī)學·泌尿系統(tǒng)分冊，2003，23(1):56-59.

［2］Tasca A，Ziatton F.Shoa-term and stabilized effects of percutaneous nenhmlithotomy on the kidney.Eur Urol，1988，14(2):120.

［3］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and ealyeeal stones f.Eur Urol，2001，40(6):619-624.

［4］李遜，曾國華，吳開俊.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石.臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518.

［5］Clayman RV，Elbers J，Miller RP，et al.Pereutaneous nephrosto2 my:assessment of renal damage associated with semi-rigid(24V)and balloon(36F)dilation.J Urol，1987，138(1):203-206.

［6］顏冰，付杰新，謝光宇.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石.基層醫(yī)學論壇，2008，12(6):484-486.

［7］曾國華，李遜，吳開俊.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石.中國內鏡雜志，2003，9(9):4-5.

［8］劉冠召，李遜，吳開俊.69例孤立腎腎結石的微創(chuàng)治療.廣東醫(yī)學，2003，24(12):1325-1326.

［9］李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):169-171.