吳愛軍

抗菌藥物是指由微生物所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)-抗生素及人工半合成，全合成的一類藥物的總稱［1］。臨床上用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理使用和濫用導(dǎo)致的不良后果，給患者健康乃至生命造成惡劣影響。因此，臨床中如何合理使用抗菌藥物一直是一個(gè)較為棘手的問題［2］。本文特對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則和臨床應(yīng)用中的某些問題加以探討，以供臨床醫(yī)生在合理選擇抗菌藥物時(shí)參考。

1 臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

1.1 正確選擇藥物 應(yīng)用抗生素前最好盡早確立病原學(xué)診斷，測定細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以便正確合理地指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物。應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥。一般情況下宜選擇抗菌譜窄、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少且給藥較為方便的品種，禁忌從剛開始就使用廣譜、高效、價(jià)格貴的抗菌藥物。在人們的心中，甚至有些醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用抗生素時(shí)，一味的認(rèn)為抗菌藥物價(jià)格貴、品種新藥效好，事實(shí)上，許多老的抗菌藥物藥效是非常穩(wěn)定的，價(jià)格也便宜，經(jīng)多年臨床觀察，不良反應(yīng)比較明確，安全有效，比如β-內(nèi)酰胺類青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素分別治療肺炎球菌、支原體引起的肺部感染效果比第三代頭孢菌素好。

1.2 預(yù)防性用藥 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物目的在于防止某種或多種細(xì)菌侵人人體。要綜合考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、誘發(fā)二重感染等多種因素。應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范用藥的品種及給藥方案，預(yù)防用藥一般應(yīng)限制在2～3 d內(nèi)。對(duì)病情十分復(fù)雜的感染，如多重感染和特殊病原體感染，應(yīng)依據(jù)微生物檢驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀確定用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。注意使用抗菌藥物時(shí)達(dá)到足夠的劑量，以保證有效血液抑菌濃度。

1.3 避免使用的情況 病菌感染或發(fā)熱原因不明的患者，除非病情較嚴(yán)重或高度懷疑有細(xì)菌感染外，一般不宜輕易采用抗菌藥物。另外，皮膚、黏膜局部應(yīng)盡量避免應(yīng)用抗菌藥物，以免引起過敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

2 聯(lián)合用藥原則

2.1 協(xié)同機(jī)制 雖然兩種抗菌藥物的作用機(jī)制相同，但作用的環(huán)節(jié)不同，如磺胺藥與TMP的聯(lián)合應(yīng)用，可以使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，抗菌作用得到增強(qiáng)，抗菌譜也得到擴(kuò)大;氨芐西林主要作用于青霉素結(jié)合蛋白，美洛西林也作用于青霉素結(jié)合蛋白，因此二者聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同作用。

2.2 細(xì)胞壁或細(xì)胞膜的滲透性改變 青霉素類使細(xì)菌細(xì)胞壁合成受阻，從而使氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療腸球菌感染可獲得較好的臨床療效。

3 抗菌藥物應(yīng)用存在的問題

3.1 抗菌藥物的選擇不當(dāng) 抗菌藥物對(duì)感染性疾病的治療預(yù)后影響大，而部分醫(yī)務(wù)人員卻重視不夠，有時(shí)習(xí)慣選用常用的幾種藥物而不充分考慮感染程度和細(xì)菌是否產(chǎn)生了耐藥性［1］;同時(shí)，臨床無指征使用抗菌藥物比較普遍，許多醫(yī)生對(duì)感冒、發(fā)熱等疾病習(xí)慣用一大堆抗生素或與抗病毒藥物聯(lián)合使用。

3.2 用藥方法和劑量不當(dāng) 在臨床實(shí)際治療中，對(duì)于抗菌藥物的給藥時(shí)間、次數(shù)和方式不盡合理，特別是對(duì)門診患者用藥時(shí)，往往為了方便，一般每日給藥1次。如環(huán)孢菌素A制劑與磺胺類藥物合用，若靜脈給環(huán)孢菌素A，同時(shí)給磺胺類藥物，可使環(huán)孢菌素A的血藥濃度明顯降低。氨基糖苷類與萬古霉素類抗生素的耳毒性與腎毒性現(xiàn)已得到了公認(rèn)，應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測下應(yīng)用。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng) 有時(shí)醫(yī)務(wù)人員忽略藥物間的配伍禁忌。抗生素分為四類［2］：繁殖期殺菌劑為第一類，如β-內(nèi)酰胺類;靜止殺菌劑如氨基糖苷為第二類，如多粘菌素類;速效抑菌藥為第三類，如四環(huán)素類、氯霉素類等;慢性抑菌藥為第四類，如磺胺藥。第一類與第二類聯(lián)用可產(chǎn)生增強(qiáng)作用，第一類與第三類聯(lián)用卻出現(xiàn)療效拮抗效果。第二類和第三類聯(lián)合可獲得增強(qiáng)。第四類與第二類合用可能出現(xiàn)無關(guān)作用。

3 抗菌藥物不合理應(yīng)用的應(yīng)對(duì)策略

3.1 建立藥物監(jiān)測系統(tǒng)［3］對(duì)于不同的個(gè)體患者制定適宜的給藥方案。使用抗菌藥物需要根據(jù)用藥指征，堅(jiān)持少用的原則，避免長期使用，防止濫用現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)嚴(yán)格限制無指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，應(yīng)考慮到毒副不良反應(yīng)、劑量、療程和給藥方法。藥劑師要跳出調(diào)劑、供藥、管藥的圈子，走向臨床，對(duì)藥理性、化學(xué)性的配伍禁忌提出合理的建議。

3.2 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督 對(duì)藥理性、化學(xué)性的配伍禁忌處方拒絕發(fā)藥或提出合理建議，同時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，強(qiáng)調(diào)用藥的準(zhǔn)確性，防止濫用錯(cuò)用。

3.3 制定抗菌藥物的合理使用規(guī)范 長期使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物合用后易誘發(fā)二重感染。聯(lián)合用藥要嚴(yán)格掌握指征，并以二聯(lián)為主，應(yīng)避免長期使用抗菌藥物。建議將各科室相關(guān)職責(zé)、執(zhí)行狀況納入醫(yī)院基本管理考核，并進(jìn)行定期檢查。建議建立醫(yī)院基本用藥目錄，指導(dǎo)醫(yī)師正確使用療效好、價(jià)格低的抗菌藥品。

3.4 新藥的科學(xué)引進(jìn) 同一品種在不同的公司進(jìn)貨或購進(jìn)不同廠家的同一產(chǎn)品，可防止醫(yī)生收入與藥品消耗的數(shù)量和品種存在關(guān)系，杜絕藥品在臨床的促銷活動(dòng)，提高用藥的合理性，同時(shí)加速醫(yī)藥分家，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，才能從根本上保證用藥的合理性。

總之，合理應(yīng)用抗菌藥物已成為目前以至將來很長一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療工作的一大主題。我們相信，經(jīng)過所有醫(yī)藥工作者的共同努力，在不久的將來一定能夠?qū)崿F(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］萬春艷，劉春蘭.談抗菌藥物的應(yīng)用問題.黑龍江醫(yī)藥，2007，20(4)：366-367.

［2］劉明忠.談?wù)効咕幬锊缓侠響?yīng)用問題和對(duì)策.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，5：48-50.

［3］焦守國，卞福萍.抗菌藥物的合理應(yīng)用及治療各種細(xì)菌感染時(shí)要注意的問題.齊魯藥事，2007，26(4)：247-248.