母玲華

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠患者經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次在宮體外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠。隨著社會的發(fā)展，近年來，異位妊娠的發(fā)病率有著逐年增加的趨勢，而重復(fù)異位妊娠的病例也相應(yīng)增多。為探討重復(fù)異位妊娠的發(fā)病原因及治療方法，對在我院2005年1月至2008年12月收治20例重復(fù)異位妊娠病例進行回顧性分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月我院共收治異位妊娠202例，其中重復(fù)異位妊娠且首次異位妊娠亦在我院治療的20例(9.9%)，皆為輸卵管妊娠?；颊吣挲g22～45歲，孕次2～7次，平均(3.5±1.1)次，停經(jīng)天數(shù)33～64 d。未產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。

1.2 方法 采用回顧性病例分析方法對重復(fù)異位妊娠患者的生育史、宮腔操作史、既往合并的盆腔炎病史、首次異位妊娠的部位與治療方法以及本次異位妊娠的治療進行分析，探討其發(fā)生的危險因素與防范對策。

2 結(jié)果

2.1 本組20例患者未產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。其中2例為繼發(fā)不孕，17例中人工流產(chǎn)1次為5例，2次的6例，3次的5例，7次1例。8例有宮內(nèi)放置節(jié)育器史，個體人工流產(chǎn)次數(shù)為1～7次，有剖宮產(chǎn)史及其他盆腹腔手術(shù)史6例。曾患盆腔炎、輸卵管炎等婦科炎癥者13例。兩次異位妊娠間隔時間0.3～12年，14例發(fā)生在距上次異位妊娠3年內(nèi)，占70%，1例異位妊娠5次，患輸卵管妊娠3次。

2.2 20例重復(fù)異位妊娠患者中，首次異位妊娠行手術(shù)治療12例，患側(cè)輸卵管切除5例，其中開腹手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)2例;保守手術(shù)7例，其中開腹手術(shù)5例，腹腔鏡手術(shù)2例;藥物保守治療8例。首次手術(shù)治療的12例，9例在對側(cè)發(fā)生重復(fù)異位妊娠，占75%，3例發(fā)生在原患側(cè)，占25%;藥物保守治療8例均發(fā)生在原患側(cè)。1例為原患側(cè)輸卵管部分切除后殘留輸卵管部分再次妊娠。16例重復(fù)異位妊娠患者手術(shù)時，12例有不同程度盆腔粘連表現(xiàn)，13例切除輸卵管者有11例術(shù)后病理證實有慢性輸卵管炎。

20例患者中行腹腔鏡手術(shù)者11例(55%)，開腹手術(shù)6例，藥物保守治療3例，8例行輸卵管切除術(shù)，占40%。9例因需保留生育功能保留輸卵管，占總數(shù)45%。手術(shù)包括經(jīng)腹及腹腔鏡患側(cè)切除術(shù)及保守性手術(shù)，保守性治療包括擠壓術(shù)，造口術(shù)，切開吻合術(shù)，端端吻合術(shù)，切開取胚術(shù)及藥物保守治療，保守性手術(shù)成功率100%。

3 討論

重復(fù)異位妊娠的主要病因是炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)異位妊娠多伴有宮腔操作史及盆腔炎病史，術(shù)中見盆腔粘連率高達75%，輸卵管炎癥達84.6%。多次的宮腔操作使盆腔炎的發(fā)病率明顯升高。炎癥引起盆腔粘連，輸卵管粘連、變形，瘢痕形成，蠕動障礙，內(nèi)膜損傷，且炎癥常累及雙側(cè)輸卵管的多個部位，許多病理改變是不可逆的，故一次妊娠發(fā)生后，特別是經(jīng)保守治療后，再次異位妊娠的概率自然升高［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)前次異位妊娠行輸卵管切除后再次異位妊娠大部分發(fā)生于對側(cè)，而保留輸卵管治療后再次異位妊娠的多發(fā)生于原患側(cè)［2］。輸卵管因妊娠、出血和破裂造成管壁充血、水腫和損傷，保守性手術(shù)治療和藥物保守治療，均可能造成瘢痕形成，影響患側(cè)輸卵管的正常蠕動和黏膜功能，官腔不同程度粘連，通而不暢，發(fā)生于同側(cè)異位妊娠風(fēng)險增加。在異位妊娠治療中，保留輸卵管，對輸卵管行吻合術(shù)要嚴格掌握適應(yīng)證，其風(fēng)險應(yīng)詳細告知患者及家屬，無生育要求或輸卵管病變嚴重者應(yīng)及時行患側(cè)輸卵管切除加對側(cè)輸卵管絕育術(shù)，減少再次發(fā)生異位妊娠的機會。如患者希望保留生育功能對側(cè)輸卵管正常，宜行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，一般不會降低患者的生育力。

其次是前次異位妊娠做患側(cè)切除術(shù)時未按正規(guī)方式作全輸卵管切除而殘留小部分輸卵管，或術(shù)前盆腔及輸卵管炎癥未徹底控制等原因，而造成了輸卵管殘端瘺管形成，或受精卵游走異常，即健側(cè)輸卵管受精，經(jīng)宮腔進入患側(cè)殘留的極小部分殘留輸卵管并植入，從而導(dǎo)致了輸卵管殘端妊娠的發(fā)生。

綜上所述，重復(fù)異位妊娠的預(yù)防，主要是從防治盆腔炎性疾病開始，治療應(yīng)徹底，減少妊娠次數(shù)避免多次流產(chǎn)，嚴格掌握計劃生育的手術(shù)指征，提高盆腔手術(shù)操作的質(zhì)量，并積極防治各類性傳播疾病。對首次異位妊娠患者的治療，以采取腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)腹患側(cè)輸卵管切除為宜，如患者無生育要求，則行對側(cè)輸卵管絕育術(shù)。輸卵管妊娠行輸卵管切除時，一定要嚴密縫扎，徹底控制盆腔炎癥。對輸卵管通而不暢者，也可勸其邊治療邊避孕一段時期，待炎癥控制后再考慮孕育問題，同時也要保持良好的心態(tài)，調(diào)整全身狀態(tài)，至少可部分地減少重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004：1454-1456.

［2］陳一喆.重復(fù)異位妊娠62例臨床分析.中國婦幼保健，2007，22：3072.