陶春蓮 徐新 陸李霓

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的疾病之一，異位妊娠流產(chǎn)、破裂引起出血性休克，嚴重威脅婦女的生命安全。近20年來，異位妊娠的高危因素有所增加，發(fā)生率呈上升趨勢，重復異位妊娠發(fā)生率也隨之增加。為探討重復妊娠發(fā)病的相關因素，及其與首次異位妊娠臨床特點的關系，本文采用回顧分析的方法，對85例重復異位妊娠患者的臨床資料進行分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月至2008年12月共收治異位妊娠患者472例，其中85例為重復異位妊娠，占異位妊娠發(fā)生率的18.01%，包括2次異位妊娠75例，3次異位妊娠10例。年齡21～38歲，平均年齡(29.46±4.257)歲，其中已婚73例，未婚12例;經(jīng)產(chǎn)婦51例，其中有剖宮產(chǎn)史11例，人工流產(chǎn)史14例;另34例中人流1次10例，2次9例，3次6例，無人流史9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史74例，停經(jīng)天數(shù)32～67 d，11例無停經(jīng)史僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，停經(jīng)伴陰道流血43例，有腹痛癥狀的36例，所有患者B超檢查均提示盆腔包塊，血β-HCG值均升高，為 127.48U/L-20165U/L(正常參考值 0-4.5U/L)。

1.3 方法 采用回顧分析方法，對85例重復異位妊娠患者的婚育情況、前次異位妊娠治療方法(腹腔鏡手術切除輸卵管、開腹手術切除輸卵管、輸卵管開窗或妊娠組織擠出術和藥物性保守治療)，術中所見盆腔粘連情況、兩次異位妊娠間隔時間等資料進行分析。

2 結果

2.1 前次異位妊娠治療情況 85例重復異位妊娠，2次異位妊娠的75例，3次異位妊娠的10例，共計治療95人次，其中：藥物保守治療(甲氨蝶呤、米菲司酮)27例，腹腔鏡手術16例(1例保守手術，15例輸卵管切除術)，保守性手術11例，患側(cè)輸卵管切除術41例。

2.2 間隔時間為 4月至 7年，其中≤1年 36例(占42.35%)，≤2年 27例(31.76%)，≤3年 13例(占15.29%)，≤5年7例，7年2例。其中76例在兩次異位妊娠間未發(fā)生宮內(nèi)妊娠(占89.41%)。

2.3 重復異位妊娠發(fā)病部位 85例重復異位妊娠患者，67例選擇手術治療，手術中發(fā)現(xiàn)61例發(fā)生在輸卵管，占91.04%;3例為輸卵管殘端妊娠;1例發(fā)生于卵巢;2例發(fā)生于子宮角;術中見輸卵管充血水腫，盆腔粘連31例(占50.82%)。前次異位妊娠行患側(cè)輸卵管切除者56例，重復異位妊娠發(fā)生部位多在對側(cè)為52例(占92.86%)，原患側(cè)為4例(占7.14%)，保守性治療(手術或藥物)39例，發(fā)生在原患側(cè)38例(占97.44%)，發(fā)生在對側(cè)僅1例(占2.56%)，兩者間有顯著性差異。(P＜0.01)。

3 討論

近年來，盡管在異位妊娠的預防上臨床工作者做了許多努力，但異位妊娠發(fā)病率仍在不斷上升，其中每年有一部分為重復異位妊娠，異位妊娠患者再發(fā)異位妊娠的約占10%～27%，比一般人高5～10倍［1］。本資料顯示重復異位妊娠發(fā)病率為18.01%(85/472)，并且輸卵管仍是重復異位妊娠的好發(fā)部位。重復異位妊娠的間隔時間長短不一，文獻報道［2］最短的2個月，最長發(fā)生在5～10年以后，一般發(fā)生在半年～3年內(nèi)。本文資料統(tǒng)計顯示，間隔發(fā)生在3年內(nèi)的占89.31%。因此，對無生育要求的婦女，在此期間應作好避孕措施，以避免各種流產(chǎn)及引產(chǎn)造成的損傷與粘連，再次發(fā)生異位妊娠。

首次異位妊娠治療方法對重復異位妊娠發(fā)病的影響尚無一致結論。Sakaguchi［3］等隨訪39例行輸卵管造口術的異位妊娠患者和36例行輸卵管切除術的患者，發(fā)現(xiàn)輸卵管造口術者重復異位妊娠率達到25%，明顯高于普通人群發(fā)病率;而行輸卵管切除術患者中無一例發(fā)生異位妊娠。王海英［4］等對1999～2004年間在某院行保守性手術治療的330例患者隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生重復異位妊娠的70例，39例(55.7%)發(fā)生在同側(cè)輸卵管，31例(44.3%)發(fā)生在對側(cè)，兩者比較無相關性，提示保守性手術不會增加重復性異位妊娠的發(fā)生。本資料顯示：前次異位妊娠行患側(cè)輸卵管切除者56例，重復異位妊娠發(fā)生部位多在對側(cè)為52例(占92.86%)，原患側(cè)為4例(占7.14%)，保守性治療(手術或藥物)39例，發(fā)生在原患側(cè)38例(占97.44%)，發(fā)生在對側(cè)僅1例(占2.56%)，兩者間有顯著性差異(P＜0.01)。

近年來隨著人們運用腹腔鏡技術的逐步提高，腹腔鏡在診治異位妊娠方面正由初始的單純診斷至今日的診治并用，取得了與開腹手術相類似的效果，并且在某些方面優(yōu)于開腹手術。Hajenius［5］認為腹腔鏡下行輸卵管妊娠物清除術，術后再次異位妊娠發(fā)生率低于開腹手術者。王海英等亦報道經(jīng)腹腔鏡手術的重復異位妊娠率為17.3%，經(jīng)開腹手術為33.3%，差異有顯著性。本組85例重復異位妊娠患者，僅有16例首次行腹腔鏡手術治療(占18.82%)，這可能與腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后患者離床活動早，減少了術后粘連機會，從而減少了異位妊娠的發(fā)生。因此，可以肯定輸卵管妊娠行腹腔鏡手術是當今首推的最理想的手術方法。

異位妊娠史的患者往往對側(cè)輸卵管也存在炎癥，當再次妊娠時，發(fā)生異位妊娠的可能性也越大，如何減少重復異位妊娠的發(fā)生是目前擺在每個臨床工作者的一個重要的問題。重復異位妊娠的發(fā)生與首次異位妊娠所采取的治療方式有一定的關系，預防的關鍵是首次治療的方法，因此對于首次異位妊娠的治療，必須嚴格掌握其適應證，采取積極、謹慎的態(tài)度。對于首次異位妊娠的患者再次妊娠前，予腹腔鏡盆腔評估、必要時手術可能降低重復異位妊娠的發(fā)生率［6］。

［1］馬麗山(譯).再次異位妊娠的危險因素和特點1個病例對照研究.實用婦產(chǎn)科雜志新醫(yī)學卡片，2004，20(2).

［2］許建營.異位妊娠.中國醫(yī)藥科技出版社，2002：110，208.

［3］Sakaguchi K，Takagi K，Murata M，et al Fertility after laparoscopic salpingotomy vs salpingectomy for tubal pregnancy.Proceedings of the Annual Congress of the Intemational Society For Gynecologic Endoscopy，2007：57-61.

［4］王海英，姚書忠，聞安民.輸卵管保守性手術后重復異位妊娠發(fā)生的多因素分析.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2007，27(2)：218-221.

［5］Hajenius P J，Mol B W，Bossuyt P M，et al.Interventions for tubal ectopic pregnancy.Cochrane Database Syst Rev，2000，20(2)：324.

［6］張丹，楊宵，孫瑩.腹腔鏡孕前盆腔干預在預防重復異位妊娠中的作用.四川大學學報，2007，38(2)：360-361.