田天 田野 董靜梅 張學(xué)峰

多形性腺瘤是涎腺最常見的腫瘤，腮腺是多形性腺瘤最好發(fā)的部位。我科自1997年6月-2009年9月共收治130例發(fā)生于腮腺的多形性腺瘤，我們對其進(jìn)行臨床分析，并對手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1，1 一般資料 腮腺多形性腺瘤130例，來自我科1997年6月到2009年9月收治的經(jīng)病理確診的住院病例，其中男52例，女78 例，男女比為1：1.5。年齡4 ～73 歲，平均41.68 歲。病程2周～35年，大多在3年以內(nèi)，腫塊大小在1～12 cm，多數(shù)在5 cm以內(nèi)。部位在右側(cè)67例，左側(cè)63例。根據(jù)腮腺解剖部位位于耳前區(qū)34例，耳后區(qū)40例，耳垂下區(qū)56例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為局部無痛性腫塊逐漸增大，僅少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛或面癱，以耳垂為中心生長，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，活動度好，質(zhì)地中等或偏硬，與表面皮膚無黏連，少數(shù)病例出現(xiàn)邊界不清，活動度差或有波動感。個(gè)別腫塊巨大，表面呈結(jié)節(jié)狀，皮膚可出現(xiàn)緊繃變薄，但無面癱或疼痛等癥狀。

2 結(jié)果

130例患者均采用腮腺耳后頜下區(qū)“S”形切口的外科手術(shù)治療，其中腫瘤摘除25例，腫瘤+淺葉摘除40例，腫瘤十全葉摘除65例。所有手術(shù)均解剖面神經(jīng)。術(shù)中見腫瘤表面光滑，大多呈結(jié)節(jié)狀，有完整的包膜，部分包膜不完整或無包膜，質(zhì)中等偏硬，部分腫瘤內(nèi)有褐色或清亮黏性液體流出。術(shù)后并發(fā)癥包括暫時(shí)性面癱15例(占11.53%)、味覺出汗綜合征14例(占 10.76%)、涎瘺 5 例(占 3.84%)、積液 4例(占3.08%)。隨訪3個(gè)月至8年，隨訪率87.6%(105例)。復(fù)發(fā)7例(占5.38%)，其中腫瘤摘除者5例，腫瘤+淺葉摘除者2例。均采取第2次手術(shù)治療，經(jīng)隨訪1～5年未見復(fù)發(fā)。15例暫時(shí)性面癱中，11例術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常，4例在半年內(nèi)恢復(fù)。5例涎瘺出現(xiàn)在術(shù)后5～6 d，經(jīng)加壓包扎及小劑量放疔后治愈。

3 討論

多形性腺瘤臨床上多為無痛性腫塊逐漸增大，以耳垂為中心生長，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，活動度好，質(zhì)地中等或偏硬，與表面皮膚無黏連。其治療以“腫瘤+腺體切除”的外科手術(shù)為主，預(yù)后常較好。術(shù)后并發(fā)癥包括面癱、涎瘺、積液、味覺出汗綜合征等，防治并發(fā)癥是治療腮腺多形性腺瘤的關(guān)鍵之一。

多形性腺瘤的多中心性生長、包膜的不完整以及腫瘤浸潤或穿破包膜生長是造成手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道：僅單純切除腫瘤瘤體，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)45%;另外腫瘤的大小和位置也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因之一。隨著腫瘤的增大，復(fù)發(fā)機(jī)會成倍增加。深葉腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會較大。咽旁多形性腺瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會最大。在本組報(bào)告的130例患者中，復(fù)發(fā)有7例，其中4例為深葉腫瘤2例瘤體大于6 cm，術(shù)中見腫瘤包膜不完整或無包膜，1例為手術(shù)中剝離時(shí)包膜破裂。從手術(shù)方式分析，腫瘤十部分腺體組織切除，切除范圍距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm的正常組織是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的有效措施。另外術(shù)前不做穿刺活檢，采用術(shù)中冰凍活檢，將腫瘤及周圍腺體組織完整切除后送病理檢查的方法，以確定腫瘤性質(zhì)及邊緣是否切除干凈。對復(fù)發(fā)的病例，再次手術(shù)時(shí)可見到復(fù)發(fā)的腫瘤沿著腺小葉間隙浸潤生長。因此，在臨床上處理復(fù)發(fā)性多形性腺瘤時(shí)，應(yīng)不同于原發(fā)腫瘤，至少應(yīng)按低度惡性腫瘤的手術(shù)原則對待，可以減少腫瘤的復(fù)發(fā)和惡變的機(jī)會。

多形性腺瘤手術(shù)的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷、涎瘺及耳顳神經(jīng)綜合征。本組130例患者，術(shù)后面神經(jīng)損傷15例，多數(shù)為下頜緣支及頰支的功能障礙，解剖面神經(jīng)是手術(shù)的關(guān)鍵。解剖面神經(jīng)時(shí)操作應(yīng)輕柔，解剖范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和所要切除腮腺的范圍大小來決定。應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位來選擇解剖面神經(jīng)的方法，如腮腺腫瘤位于前部，則手術(shù)可從后部開始，先找出主干、顳面干和頸面干，再向前解剖出各主要分支;如腫瘤在腮腺后部，應(yīng)采取先找出下頜緣支的方法，循其上后方追蹤，找出頸面干和主干。我們通常采用先找出下頜緣支的辦法。有資料表明：面神經(jīng)解剖范圍越大，面神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)越大。我們認(rèn)為手術(shù)中解剖面神經(jīng)應(yīng)顯露充分，直視下保護(hù)面神經(jīng)最為有效;另外，對于復(fù)發(fā)的病例，再次手術(shù)時(shí)面神經(jīng)損傷發(fā)生率高于首次手術(shù)病例，是由于復(fù)發(fā)腫瘤與周圍組織及面神經(jīng)廣泛黏連，解剖時(shí)易損傷。

本組130例患者耳顳神經(jīng)綜合征發(fā)生14例，占10.77%，低于同類文獻(xiàn)資料。腮腺深葉切除后并發(fā)癥的發(fā)生率高于部分淺葉切除者。其主要原因可能是深葉切除易促使腮腺分泌的耳顳神經(jīng)末梢與促使汗腺分泌的末梢發(fā)生錯(cuò)位愈合所致。目前提倡的區(qū)域性切除可有效保護(hù)耳顳神經(jīng)，降低耳顳神經(jīng)綜合征的發(fā)生率。

涎瘺和積液形成的主要原因是殘余腺體和腺導(dǎo)管破損，而積液也可由于局部組織液滲出所致，通常在術(shù)后5～6 d出現(xiàn)。本組130例患者中，發(fā)生涎瘺5例(占3.84%)，積液4例(占3.08%)。我們認(rèn)為預(yù)防術(shù)后涎瘺和積液的主要措施是：①術(shù)中縫扎殘余腺體要徹底;②術(shù)后加壓包扎要確切，時(shí)間可延長到拆線后1周;③術(shù)后可給予口服小劑量阿托品以抑制唾液分泌;④飲食宜清淡，避免酸性飲食及香味食物。對于涎瘺時(shí)間較長，加壓無效者，可考慮給予小劑量放療使腺體萎縮。