厲延君 吉林省敦化市中醫(yī)院針灸科（133700）

中醫(yī)傷科推拿手法案例剖析

厲延君 吉林省敦化市中醫(yī)院針灸科（133700）

傷科；推拿手法；醫(yī)案

中醫(yī)推拿手法是推拿治療疾病的基本手段，是推拿醫(yī)務工作者必須掌握的一項專門技能。隨著人們對自然療法的重視，推拿治療不僅在國內(nèi)廣泛應用，而且已經(jīng)逐漸被世界人民所接受。21世紀的推拿發(fā)展前景，將是實現(xiàn)推拿醫(yī)學國際化與現(xiàn)代化。

推拿屬中醫(yī)外治法范疇，是一種物理的治療方法，它是根據(jù)病情施用手法治療的一門中醫(yī)學學科。推拿治療疾病的范圍廣泛，它涉及到傷、內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科的許多疾病在臨床辨證中，必須以中醫(yī)基礎理論為指導，通過四診，結(jié)合必要的臨床檢查，正確了解與掌握疾病的發(fā)病過程和全部情況，運用八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液和衛(wèi)氣營血及三焦辨證等手段，結(jié)合現(xiàn)代的生理、病理、生化、解剖及診斷方面的知識，對疾病進行綜合分析，辨證施治和辨病論治。手法是推拿治病的重要手段，通過手法作用與人體體表的特定部位，改變疾病的病理、生理過程，使癥狀得以緩解和消除，達到治療疾病的目的。

1 推拿對傷筋的治療原理

凡是人體各部分的筋肉（包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶、筋鞘、滑液囊、椎間盤、關節(jié)軟骨盤、血管、周圍神經(jīng)等）受到外來暴力撞擊，強力扭轉(zhuǎn)牽拉、壓迫或不慎而跌撲閃挫等原因所引起的損傷，均稱為傷筋。

《外治秘要?卷二十九》載有“四肢骨破碎及筋傷蹉跌?！眰钭鳛樵\斷，首見此時。臨床上傷筋常以腫脹、疼痛、功能障礙及酸脹、麻木等為主要的臨床表現(xiàn)，推拿療法是傷筋的主要治療方法之一。它主要通過以下幾點作用的。

1.1 舒筋活絡、宣通氣血、緩解痙攣 損傷后局部經(jīng)絡受阻，氣血不通而至痙攣，疼痛或麻木不仁?！端貑?血氣形志篇》云：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡不通，病生不仁，治之以按摩醪藥?！蓖颇檬址?，可以理筋使之復舊，達到筋絡疏通，氣血通暢而緩解局部軟組織的痙攣、不仁或疼痛等癥狀。

1.2 活血化瘀、消腫止痛 軟組織損傷后，一般局部最常見的癥狀之一是腫脹。這是因為損傷之后離經(jīng)之血瘀積體表而至；或因骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛。通過理筋手法的按壓、推抹、揉摩等動作，使筋骨復舊，經(jīng)脈疏通，氣血運行通暢而使瘀血消散、腫脹減輕、疼痛減緩，有利于損傷組織的修復。如《醫(yī)宗金鑒?正骨新法要旨》中云“因跌撲閃失，以至骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法。按其筋絡，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！卑淹颇弥尾〉木植孔饔迷碚f的十分明確。

1.3 理筋復位、解除粘連、疏通狹窄、滑利關節(jié) 軟組織損傷后，有“弛、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合”之分（《醫(yī)宗金鑒?正骨新法要旨》）。可伴有骨縫開錯，日久失治，使關節(jié)間瘀血、積液等，瘀久而產(chǎn)生關節(jié)和筋的粘連，使關節(jié)屈伸不利。施以推滾、推板、搖背、屈伸、點撥等手法，可理正筋骨，解除粘連，疏通狹窄，滑利關節(jié)，以利損傷的修復和功能的重建。正如《醫(yī)宗金鑒?正骨新法要旨》中云“……能達病者之血氣瘀滯，皮肉腫痛，痙攣骨折，與情志之苦欲也?！?/p>

1.4 散風除濕、溫經(jīng)散寒 《素問?舉痛論》中說“寒客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止也。”《素問?異法方宜論》載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜引導按蹺?！蓖颇檬址ㄒ园捶?、擦法、摩法、拿法等，推穴道，走經(jīng)絡，那筋骨，達到散風除濕，溫經(jīng)散寒而治療痿痹之癥。

1.5 “松、順、動” 學說 近代中醫(yī)學者，根據(jù)傷筋無論是急性或慢性損傷，疼痛往往是主要癥狀。損傷后由于血離經(jīng)脈，經(jīng)脈受阻，氣血流行不通，“不通則痛”。指出治療的關鍵在于“通”，“通則不痛”。欲達到“痛”，必須先使其“松”、“順”、“動”。推拿手法通過舒經(jīng)通絡達到“松”，“松則痛”；理筋整復達到“順”，“順則痛”；活血化瘀，使氣血流動、主動被動活動之體均達到“動”，“動則通”。三者有機的聯(lián)系達到“通則不痛”的目的。

2 案例

傷科整骨推拿手法，因獨特的操作，顯著的療效，臨床報道甚多，但手法操作不當?shù)慕逃栆驳拇_不少，現(xiàn)擇數(shù)例加以剖析，以供同行引以為鑒。

例1 某男性，39歲，市民。自述因晨起頸部活動不便，在本地施頸椎旋轉(zhuǎn)手法后出現(xiàn)“咯嗒”響聲，雖頭頸轉(zhuǎn)動尚可，但感覺說話不清，雙下肢無力，同時小便失禁，查：痛苦病容.神清，語言含糊不清，舌向右偏斜，雙手握力減弱，雙下肢不能活動，呈弛緩性癱瘓，皮膚感覺減退，膝反射減弱，未引病理性反射，各種化驗除血常規(guī)白細胞總數(shù)稍高外，均為陰性。線攝頸正側(cè)斜位片示“無骨性改變”。診為外傷性癱瘓，椎基動脈供血不足.經(jīng)局部頸圍氣囊固定，牽引，針灸，理療對癥治療3個月，上述癥狀基本消失。對頸椎旋轉(zhuǎn)手法，有些專家，認為“在旋轉(zhuǎn)時以主動前屈20°為佳，不宜過伸度”，因為頸椎前屈時后關節(jié)間隙張開，便于卡入關節(jié)面的滑膜拉回或肌痙攣解除，此時脊髓也處于松弛狀態(tài)，從而避免頸椎在旋轉(zhuǎn)運動中脊髓和神經(jīng)根的緊張牽拉筆者感到在此種姿勢下操作安全可靠，術者既省力，病人痛苦少，臨床療效高。

例2 李某，女，56歲，農(nóng)民：患者右肩關節(jié)疼痛功能障礙2月余，2個月前因肩關節(jié)周圍炎，鄉(xiāng)醫(yī)院給予麻醉下強扳撕裂手法推拿后，線片示右肱肌大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，給予石膏固定48d。拆除石膏后患肩疼痛，功能嚴重障礙，肌肉萎縮，經(jīng)中藥熏療，局部手法按摩治療1月余，功能略有恢復，生活尚能自理.曾有學者不主張采用強烈手法，對關節(jié)進行牽拉撕裂，也不主張對形成的粘連進行強烈手法推拿，因為新形成黏連有較多的新生血管，撕裂出血多，有再形成粘連的危險應采用主動鍛煉為主，被動手法推拿為輔，對老年肩關節(jié)內(nèi)骨折通常不主張固定過久，一般周后在不影響骨折固定的情況下，即囑主動鍛煉，防止粘連凍結(jié)。

例3 胡某，男，3歲，工人，右腕關節(jié)園跌倒手掌著地損傷，當時攝片提示“舟狀骨諸關節(jié)無明顯骨質(zhì)損傷”，經(jīng)當?shù)蒯樉耐颇弥委?月余，手腕握力及疼痛明顯減弱和加劇。經(jīng)門診攝片示“刨傷性關節(jié)炎舟狀骨腰部分離骨折”。即腕關節(jié)背伸。拇指對掌，前臂中立位，紙壓墊硬紙板固定4個月，片示“腰部有棱形骨痂陰影，無致密壞死和邊緣不整齊的現(xiàn)象，其密度較皮質(zhì)為低”在固定期間，自主背伸尺偏功能鍛煉因腕舟狀骨折有局部解剖的特殊關系，血運不良，骨折后多無明顯腫脹及功能受限，最易誤診，對臨床腕部損傷，攝片排除橈骨遠端骨折后，即應想到舟狀骨骨折或三角軟骨破裂(前者陽溪穴壓痛明顯)線片陰性，臨床癥狀又可疑時，應于2周后重復攝片或牽拉第二，三掌指攝片.對于陳舊性骨折者，遲緩愈合要在紙板固定下，保持治療半年以上，再行手術治療。

例4 趙某，男，48歲，腰痛伴下肢放射性疼痛2年，近日加劇，急診人院?；颊哂?996年3月無明顯誘因出現(xiàn)腰部及臀部酸痛，以左側(cè)明顯，并沿右下肢后外側(cè)放射至左踝部，開始陰雨天加劇，后感覺休息加劇，活動后反而緩解，尤夜間經(jīng)常痛醒.坐臥不安，起床活動即可緩解，經(jīng)在本地衛(wèi)生院針灸牽引推拿治療無效，掃描示椎問盤突出系中央偏右側(cè)型約0.8大小已骨化即在私人醫(yī)院行硬膜外麻醉后多人牽引，并大推拿按抖手法，術中患者無明顯不適感，術后6h患者疼痛加劇檢查脊椎無明顯側(cè)彎，腰部活動無明顯受限，腰部壓痛不明顯，無放射痛，直腿抬高試驗右90°，左60°，加強試驗陽性，屈頸試驗陰性，左跟腱反射無明顯減弱，左腓腸肌肌力減弱攝胸腰正側(cè)斜位片示“胸腰椎板有破壞”。磁共振顯示“椎管內(nèi)腫瘤”行胂瘤摘除，術后癥狀改善.椎管內(nèi)腫瘤是引起腰腿痛原因之一臨床并非少見，胸腰段的腫瘤癥狀和體征與腰椎間突出癥和腰椎管狹窄較為相似，同時由于無癥狀型腰椎問突出癥和圖像上腰椎管狹窄頗為多見，臨床極易誤診，本例患者誤診原因及引起的教訓有：①病程進行性加重應作為判斷椎管腫瘤的依據(jù)之一。②夜間疼痛與休息疼痛是鑒別診斷腰椎問盤突出癥與椎管內(nèi)腫瘤要點之一。③盲目的局部檢查也是導致誤診的另一重要原因。④本例患者臨床癥狀與體征表現(xiàn)明顯是在夜間，應排除腰椎問盤突出癥的可能。⑤腰椎生理前凸無明顯改變，腰椎活動多無受限，疼痛部位模糊。○Z

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