《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答》連載九

25.如何進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度？

第一，進一步完善醫(yī)療救助制度設計。一是開展多形式、多層次的救助。通過資助困難群眾參保參合、幫助解決救助對象部分醫(yī)療費用、臨時救助、慈善援助等多種方式切實緩解困難群眾醫(yī)療負擔。二是堅持以住院救助為主，同時兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院對象的醫(yī)療費用；門診救助主要幫助解決常見或慢性病以及患有重病需要長期維持藥物治療的人員的醫(yī)療負擔。三是根據(jù)醫(yī)療救助的補助資金總量，科學制定醫(yī)療救助補助方案，逐步降低或取消起付線，提高救助比例。四是堅持便捷、利民的原則，進一步簡化申請審批程序，使救助對象能夠及時享受到醫(yī)療服務。

第二，提高醫(yī)療救助工作法制化水平。把醫(yī)療救助工作納入正在起草的《中華人民共和國社會救助法》，并及時開展先期調研工作，力爭早日制定出臺《醫(yī)療救助條例》，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作法制化、規(guī)范化。

第三，增加投入，加強監(jiān)督。根據(jù)我國經(jīng)濟社會發(fā)展和財力狀況，逐步增加政府投入，并切實加強資金管理。有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序。做好與其他醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第四，推進信息化管理。借鑒部分地方信息化管理經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的信息共享，積極推行救助對象就醫(yī)費用實時結算；探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助的補償補助資金的“一站式”服務，方便困難群眾費用結算。

第五，樹立典型，引導各地開展工作。抓好全國城市醫(yī)療救助工作示范點的培育工作，并通過示范引導各地工作的開展。大力推廣重慶渝北農(nóng)村醫(yī)療救助工作經(jīng)驗，指導各地繼續(xù)完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

26.商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的作用？發(fā)展方向是什么？

在我國醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保障、多種補充醫(yī)療保險共同構成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。其中，商業(yè)健康保險的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療保險需求。十六大以來，我國商業(yè)健康保險迅速發(fā)展，健康保險保費收入年均增長達到25%，遠超過國民經(jīng)濟和保險業(yè)的平均增長速度。目前，市場上已有包括四家專業(yè)健康險公司在內(nèi)的近100家保險公司開展了健康保險業(yè)務， 2008年商業(yè)健康保險保費收入達到585.5億元。市場銷售的健康保險產(chǎn)品達到上千種，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和長期護理保險等。此外，保險業(yè)還以委托管理等方式開展了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險等經(jīng)辦管理業(yè)務，2008年，累計新增委托管理資金51.9億元，補償人次739.2萬人次，補償金額29億元。保險業(yè)提供經(jīng)辦管理服務，建立了“征、管、監(jiān)”互相分離、互相制約的運行機制，提高了服務水平和保障質量，節(jié)約了政府成本，拓展了保險業(yè)服務領域，取得了政府、群眾、醫(yī)療機構和保險業(yè)多方共贏的局面。

本次醫(yī)改明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。未來將從三個方面推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，一是要開發(fā)個性化的健康保險產(chǎn)品，提供優(yōu)質的健康管理服務，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。二是開發(fā)補充醫(yī)療保險市場。根據(jù)基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，及時開發(fā)與其互為補充的健康保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求。三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務，提高經(jīng)辦管理服務質量，確?；鸢踩諊裔t(yī)療保障體系建設。

27.什么是補充醫(yī)療保險？補充醫(yī)療保險有哪幾種形式？

補充醫(yī)療保險是指為滿足基本醫(yī)療保障參保人員基本醫(yī)療保障范圍之外的醫(yī)療保障需求，而建立的補充性醫(yī)療保障制度。狹義上講，補充醫(yī)療保險主要包括公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等；廣義上講，補充醫(yī)療保險還包括商業(yè)健康保險。

目前，我國已在全國范圍內(nèi)普遍建立了職工大額醫(yī)療費用補助，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實行了公務員醫(yī)療補助制度，很多有條件的企業(yè)建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，有的地方還將范圍擴大到事業(yè)單位。這幾類補充保險與基本醫(yī)療保險一起，共同成為我國基本醫(yī)療保障制度的有機組成部分，對保障人民群眾健康，滿足醫(yī)療消費需求發(fā)揮了重要的作用。

28.如何做好不同醫(yī)療保障制度間的銜接？

不同醫(yī)療保障制度之間的銜接包括不同基本醫(yī)療保險制度之間的銜接、基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度之間的銜接以及基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險之間的銜接。要做好這幾個銜接，應當處理好以下四個方面的問題：

一是要做好各項基本醫(yī)療保險制度在政策方面的銜接。進一步統(tǒng)籌制定和完善各項基本醫(yī)療保險政策，加快擴大覆蓋面，爭取早日實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標；逐步提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和保障水平，縮小制度差異。

二是做好各項基本醫(yī)療保險在管理方面的銜接。在依托現(xiàn)有各項醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的基礎上，統(tǒng)一信息標準，使各種基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息實現(xiàn)共享；統(tǒng)籌安排各項醫(yī)療保險制度的定點管理、服務標準、結算方式。逐步整合經(jīng)辦管理資源，提高管理服務效率，為參保人做好服務工作。

三是做好參保人員身份變化和流動時的基本醫(yī)療保險關系銜接。要著力研究保險關系轉移接續(xù)辦法，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關系的順暢轉移。做好參保人從居民轉變?yōu)榫蜆I(yè)人群時，居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險的銜接；做好參保人從農(nóng)村轉移到城市時，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險的銜接；做好參保人跨地區(qū)轉移時，基本醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)。

四是完善多層次醫(yī)療保障體系。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，多形式、多層次提供救助，資助困難群眾參保參合，對救助對象難以自負的基本醫(yī)療費用按規(guī)定給予補助，緩解困難群眾醫(yī)療負擔，筑牢保障底線。完善公務員醫(yī)療補助，大額醫(yī)療費用補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適應群眾需要、與醫(yī)療保險制度相銜接的健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

29.如何解決異地安置離退休人員的異地報銷問題？

目前，老百姓在異地就醫(yī)上反映比較集中的是“跑腿”和“墊資”問題。對此，各級醫(yī)療保險管理部門將從完善管理服務入手，通過創(chuàng)新機制，簡化程序，逐步解決參保人員異地就醫(yī)的費用報銷問題。

一是提高統(tǒng)籌層次。實現(xiàn)地級統(tǒng)籌，減少同一地級城市不同區(qū)縣之間的政策差異，消除區(qū)域性流動就醫(yī)的政策和管理障礙。同時，要積極探索建立風險調劑金，用于解決由于異地就醫(yī)所帶來的基金支付風險問題。

二是探索建立參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機制，逐步將參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療費用審核、支付以及對醫(yī)療服務的監(jiān)管等經(jīng)辦事務委托就醫(yī)地協(xié)助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫(yī)報銷。

三是完善政策，做好相關政策的銜接。研究醫(yī)保關系轉移辦法，做好基本醫(yī)療保障制度間的政策銜接，逐步實現(xiàn)參保人員跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關系的順暢轉移等。

四是加強基本醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)建設。在現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)的基礎上，研究制定醫(yī)療保險統(tǒng)一的管理信息標準，建立全國標準統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，研究建立統(tǒng)籌地區(qū)間的異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)信息流和資金流的順暢流動。

30.如何解決農(nóng)民工異地醫(yī)保關系接續(xù)、異地就醫(yī)和費用結算問題？

農(nóng)民工具有“兩棲”特點，在城鄉(xiāng)之間流動時，既面臨跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關系轉移問題，也可能面臨異地就醫(yī)結算問題。農(nóng)民工異地醫(yī)保關系接續(xù)問題主要有兩種情況：一是農(nóng)民工從農(nóng)村轉移到城市時，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保三項基本醫(yī)療保險之間的銜接；二是農(nóng)民工跨地區(qū)轉移時，同一制度在不同地區(qū)之間基本醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)。因此，為了解決農(nóng)民工異地醫(yī)保關系接續(xù)問題，要認真研究和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險之間的銜接問題，以及各地區(qū)之間基本醫(yī)療保險之間的銜接問題，制定專門的配套文件加以解決。

對于包括農(nóng)民工在內(nèi)的人民群眾的異地就醫(yī)報銷和費用結算問題，將采取以下三個方面的措施解決：一是提高統(tǒng)籌層次。2011年職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)地級統(tǒng)籌。二是探索建立區(qū)域協(xié)作經(jīng)辦工作機制，實現(xiàn)異地就醫(yī)管理服務由參保地向就醫(yī)地轉移。三是完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，建立全國統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)系統(tǒng)和異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)信息流和資金流的全國聯(lián)通。