文/喻華鋒

我國商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀分析

文/喻華鋒

中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求?！边@進(jìn)一步明確了商業(yè)保險作為補充保險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要地位和作用。

商業(yè)補充醫(yī)療保險能夠在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展保障內(nèi)容，提高保障水平，滿足人民群眾差異化服務(wù)需求。部分人群和個體在基本醫(yī)療保險之外的需求，不僅包括更高水平的醫(yī)療費用補償，還包括一些與醫(yī)療和健康緊密相關(guān)或伴隨性較強(qiáng)的保障與服務(wù)需求。一是就醫(yī)與健康服務(wù)，包括為緩解參保人員看病難問題而提供的就醫(yī)便利服務(wù)（圍診咨詢、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、轉(zhuǎn)診預(yù)約等）和以改善參保人員健康狀況為目的的健康管理服務(wù)（健康咨詢、慢病管理等）。二是對于因傷病引起暫時或永久性功能障礙、無法正常工作而導(dǎo)致的收入減少進(jìn)行補償?shù)男枨?。三是因意外傷害造成的風(fēng)險提供保障的需求。上述保障或服務(wù)，可由商業(yè)補充醫(yī)療保險提供。

一、實踐探索

幾年來，我國商業(yè)保險行業(yè)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極發(fā)展補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，協(xié)助政府完善多層次醫(yī)療保障體系，改善民生健康保障，取得了顯著成效。

（一）在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，提高保障水平

商業(yè)保險通過承辦與政府基本醫(yī)療保險相配套的大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為廣大城鄉(xiāng)參保群眾提供基本醫(yī)療保障封頂線以下個人自負(fù)部分和封頂線以上醫(yī)療費用保障。與此同時，保險行業(yè)還開展了附加意外傷害保險、住院津貼保險、失能損失保險等與醫(yī)療關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的業(yè)務(wù)，將保障范圍延伸到參保人員因病帶來的收入減少等損失和住院護(hù)理等費用以及因意外傷害帶來的風(fēng)險，使參保人員獲得的健康保障更加全面。

（二）開發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足不同企業(yè)和個人的多層次醫(yī)療保障需求

各商業(yè)保險公司先后開發(fā)了一系列與基本醫(yī)療保險銜接配套的產(chǎn)品。如人保健康“和諧盛世”大額補充醫(yī)療保險和附加意外傷害保險系列產(chǎn)品、“守護(hù)專家”企業(yè)補充醫(yī)療保險系列產(chǎn)品和《醫(yī)診無憂個人補充醫(yī)療保險》；平安保險《個人住院安心保險》和《個人住院費用保險》；泰康人壽《世紀(jì)泰康社會統(tǒng)籌補充團(tuán)體醫(yī)療保險》、《附加世紀(jì)泰康門急診團(tuán)體醫(yī)療保險》和《附加世紀(jì)泰康特需醫(yī)療金團(tuán)體醫(yī)療保險》等，基本上涵蓋了高、中、低各類人群的不同層次保障需求。

（三）利用健康管理技術(shù)，提高參保人員就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況

一些商業(yè)保險公司尤其是專業(yè)健康保險公司在補充醫(yī)療保險運行過程中，利用自身專業(yè)技術(shù)和管理服務(wù)經(jīng)驗，引入國外先進(jìn)的健康保險經(jīng)營模式，將“健康管理”服務(wù)與“健康保障”功能相結(jié)合。一方面，通過整合醫(yī)療資源，建立合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，為客戶提供就診預(yù)約、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、異地轉(zhuǎn)診綠色通道等多項特色就醫(yī)服務(wù)，緩解人民群眾“看病難”問題；另一方面，通過開展以生活方式疾病預(yù)防為重點的健康管理，有效降低了被保險人慢性病發(fā)生率，改善了被保險人健康狀況。

（四）發(fā)揮專業(yè)管理優(yōu)勢，協(xié)助提高社會醫(yī)療保障事務(wù)的管理效率和服務(wù)水平

商業(yè)保險在承辦補充醫(yī)療保險的過程中，還將一些服務(wù)管理職能延伸應(yīng)用到基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，協(xié)助政府提高了基本醫(yī)療管理效率，尤其是提高了基金使用效率，規(guī)范了醫(yī)療環(huán)境。同時，在一定程度上緩解了政府機(jī)構(gòu)人員擴(kuò)張和財政支出膨脹問題。如廣東湛江社保局委托人保健康承辦大額補充醫(yī)療保險后，將醫(yī)療服務(wù)巡查工作全權(quán)委托給人保健康負(fù)責(zé)，同時減少自身相關(guān)人員配置，既切實減輕了政府財政負(fù)擔(dān)，又將社保部門從具體事務(wù)中解脫出來，集中精力從事醫(yī)保監(jiān)管和指導(dǎo)工作，提高了政府行政效能。

二、困難和問題

（一）政策邊界不夠清晰

作為補充保險重要表現(xiàn)形式的大額補充醫(yī)療保險（承擔(dān)基本醫(yī)療保障封頂線以上部分責(zé)任）政策規(guī)定不夠明確。雖然大部分地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)建立了大額補充醫(yī)療保險制度，但由于缺乏國家層面明確準(zhǔn)許商業(yè)保險公司介入的依據(jù)，一些地方政府不敢或不愿將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)保交由商業(yè)保險公司承辦。由于國家尚無要求建立大額醫(yī)保制度的明確政策依據(jù)，很多地方擔(dān)心存在政策雷區(qū)，暫時不愿考慮建立城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大額醫(yī)保制度，目前只有少數(shù)地方進(jìn)行了嘗試。在開展大額補充保險同時附加意外傷害醫(yī)療保險的做法缺乏明確政策依據(jù)，難以大規(guī)模推廣。針對基本醫(yī)療保障封頂線以下個人自負(fù)部分的企業(yè)補充醫(yī)療保險，由于缺乏強(qiáng)制性政策依據(jù)，企業(yè)保險意識總體不強(qiáng)，導(dǎo)致參保比例往往較低。目前，只有北京地區(qū)要求所有企業(yè)必須建立補充保險制度。

（二）政策鼓勵扶持不到位

稅收和監(jiān)管優(yōu)惠力度不足。從稅收政策來看，目前雖然規(guī)定企業(yè)在工資總額5%以內(nèi)為職工投保補充醫(yī)療保險可以稅前列支，但由于醫(yī)療費用的飛速增長和企業(yè)員工保障需求的不斷提高，這一優(yōu)惠幅度已難以鼓勵企業(yè)投保。從保險監(jiān)管政策來看，補充醫(yī)療保險利潤本來就較為微薄，目前還要承擔(dān)1%的保險保障基金和1.6‰的監(jiān)管費用，加重了補充醫(yī)療的運行負(fù)擔(dān)。

補充醫(yī)療保險籌資渠道存在困難。在一些已經(jīng)建立新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民大額補充保險的地區(qū)，大額保費由城鄉(xiāng)居民自己繳納，鑒于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的自愿參保性質(zhì)，收繳難度很大，往往導(dǎo)致參保率過低，不利于大力推廣。對此，有些地方嘗試從基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥部分資金作為大額保費，但缺乏明確的政策依據(jù)，導(dǎo)致大部分地區(qū)對這一做法心存顧慮。

（三）道德風(fēng)險難以控制，經(jīng)營結(jié)果差強(qiáng)人意

在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司之間處于很不對稱的地位。來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人的各種道德風(fēng)險和欺詐行為普遍存在，導(dǎo)致不合理醫(yī)療費用賠付大量出現(xiàn)，補充醫(yī)療保險總體上賠付狀況不好。各保險公司前期均出現(xiàn)了較大程度的虧損。專業(yè)健康保險公司成立以后，通過探索專業(yè)化風(fēng)險管理模式，雖有一定程度改善，但總體上仍不盡如人意。

（四）補充保險操作規(guī)范不夠完善，服務(wù)水平參差不齊

補充醫(yī)療保險管理復(fù)雜，風(fēng)險較大，專業(yè)管理要求較高。個別保險公司對此類業(yè)務(wù)的風(fēng)險特性缺乏充分認(rèn)識，自身也并不具備開展這類業(yè)務(wù)的專業(yè)能力，僅出于擴(kuò)大保費規(guī)模和作為開拓其他業(yè)務(wù)敲門磚的考慮，貿(mào)然進(jìn)入這一領(lǐng)域，導(dǎo)致后期管理服務(wù)不到位，部分參保人員對服務(wù)質(zhì)量不滿意，影響了補充保險業(yè)務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

三、相關(guān)建議

（一）進(jìn)一步明確商業(yè)保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險的主體資格，加大市場培育力度

相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真落實新醫(yī)改方案的要求，進(jìn)一步理清政府相關(guān)醫(yī)療保障部門與商業(yè)健康保險的職能分工，明確規(guī)定補充醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險）等主要應(yīng)由相關(guān)商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)來經(jīng)營，以推動補充醫(yī)療保險的持續(xù)、高效、健康發(fā)展。此外，保險監(jiān)管部門還應(yīng)加大對市場主體的培育力度，在對健康保險實行單獨監(jiān)管的基礎(chǔ)上，積極鼓勵和扶持商業(yè)健康保險公司的發(fā)展，督促、幫助其進(jìn)一步提高健康保險專業(yè)化管理服務(wù)能力，適度增加專業(yè)健康保險公司數(shù)量。

（二）加大對商業(yè)補充醫(yī)療保險的政策支持力度，完善籌資渠道，減輕經(jīng)營負(fù)擔(dān)

建議政府相關(guān)部門從實際出發(fā)，統(tǒng)籌考慮，對現(xiàn)有補充醫(yī)療相關(guān)政策進(jìn)行適度調(diào)整。允許利用統(tǒng)籌基金結(jié)余部分為參保人員提供補充醫(yī)療保險等相關(guān)保障；允許使用個人賬戶余額投保相關(guān)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，提高個人賬戶沉淀資金使用效能；允許企業(yè)用于投保補充醫(yī)療進(jìn)行稅前列支的額度從職工工資總額的5%提高到8%左右；對目前補充醫(yī)療保險需要繳納的1%的保險保障基金和1.6‰的保險監(jiān)管費全部或部分減免。

（三）加強(qiáng)基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的互利合作

政府的行政管理權(quán)力與商業(yè)機(jī)制的資源配置能力之間應(yīng)該是一種互利、互補、共贏的關(guān)系。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險應(yīng)充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，緊密合作，提升雙方風(fēng)險防范水平，增強(qiáng)雙方資金的使用效能和安全性。建議從政策層面和輿論導(dǎo)向兩個方面，鼓勵商業(yè)保險通過參與補充醫(yī)療保險的形式，在政府的授權(quán)下，協(xié)助政府行使部分社會保障管理功能（尤其是對醫(yī)療行為的監(jiān)控功能），探索建立一種“互利化合作、多元化保障、一體化管理”的全新合作模式，促進(jìn)基本醫(yī)療與補充醫(yī)療的互利雙贏。

（四）制定商業(yè)補充醫(yī)療保險準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場競爭環(huán)境

經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要搭建專門的信息平臺，組建專門的風(fēng)險管理和服務(wù)隊伍，具備很強(qiáng)的專業(yè)管理能力。目前，一些并不具備專業(yè)管理能力的商業(yè)保險公司涉足補充醫(yī)療保險，導(dǎo)致部分參保人員利益得不到保證。鑒于這種情況，建議保監(jiān)會聯(lián)合相關(guān)部門針對補充醫(yī)療保險建立市場準(zhǔn)入制度，規(guī)定保險公司從事補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)必須具備的條件，對于不具備資質(zhì)的保險公司，嚴(yán)格禁止經(jīng)營該項業(yè)務(wù)；在實行市場準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，逐步實施專業(yè)健康保險公司對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的專營，以確保補充醫(yī)療服務(wù)管理的質(zhì)量；制定補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，對于雖然獲得了資質(zhì)但實際服務(wù)管理水平不能滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的保險公司，限期整改，仍不達(dá)標(biāo)的，在妥善處理遺留問題的前提下，取消其準(zhǔn)入資格。

（作者單位：中國人民健康保險股份有限公司）