李亞青申曙光

（1中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275；2中山大學(xué)社會保障研究中心 廣州 510275）

我國三大醫(yī)保制度整合的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)分析

李亞青1申曙光2

（1中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275；2中山大學(xué)社會保障研究中心 廣州 510275）

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大社會醫(yī)療保險制度在保障范圍和待遇水平等方面存在較大的差異，形成了醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割和人群分割，為此，需要對制度進(jìn)行整合。本文在對三大現(xiàn)行制度設(shè)計、制度實(shí)施效果和存在的主要問題進(jìn)行分析與比較的基礎(chǔ)上，考察制度結(jié)構(gòu)與社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的適應(yīng)性，以此對整合三大制度的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)進(jìn)行探索。

職工醫(yī)保；新農(nóng)合；居民醫(yī)保；制度整合

從1998年以來，我國逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（下文分別簡稱為“職工醫(yī)?！?、“新農(nóng)合”和“居民醫(yī)?！保┰趦?nèi)的三大基本醫(yī)療保險制度。

然而，由于體系多元分割和制度碎片化現(xiàn)象等多種問題的存在，三大制度雖然初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的制度框架，但還未能有效解決百姓“看病難、看病貴”問題。因此，為實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保，加快三大制度的銜接與整合顯得尤為必要。而要實(shí)現(xiàn)不同制度間的銜接與整合，就有必要對職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保的現(xiàn)行制度設(shè)計、制度實(shí)施效果和存在的主要問題進(jìn)行分析與比較，以考察制度結(jié)構(gòu)與社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的適應(yīng)性，探究整合三大醫(yī)療保險制度已有的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，為進(jìn)一步整合與完善我國社會醫(yī)療保險制度提供思考。

一、覆蓋人群

按照制度設(shè)計的初衷，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大醫(yī)療保險制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、戶籍制度改革的推進(jìn)和各種非公有制經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一方面，城鎮(zhèn)就業(yè)人員流動性不斷增大，就業(yè)崗位和就業(yè)地區(qū)轉(zhuǎn)移比過去更加頻繁，另一方面，大量農(nóng)村人口進(jìn)城務(wù)工，形成數(shù)目龐大的農(nóng)民工大軍，使城鄉(xiāng)居民構(gòu)成復(fù)雜化。這使得三大醫(yī)保制度之間的參保對象存在不同程度的交叉現(xiàn)象，給制度的實(shí)施帶來一系列問題。

首先，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工應(yīng)該繼續(xù)參加新農(nóng)合，還是參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保？政府提出“大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題”。但是，考慮到農(nóng)民工的戶籍身份，似乎應(yīng)當(dāng)參加新農(nóng)合，相關(guān)文件也提出“積極引導(dǎo)外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合制度”。在實(shí)際操作上，各地方法迥異。不少地區(qū)將農(nóng)民工直接納入到居民醫(yī)保的保障范圍。比如，吉林居民醫(yī)保覆蓋范圍包括失地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員和在城鎮(zhèn)用人單位建立固定勞動關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工；廣東省韶關(guān)等地區(qū)，則直接將農(nóng)民工納入職工醫(yī)保覆蓋范圍。

其次，其他靈活就業(yè)人員是否應(yīng)該參加職工醫(yī)保也沒有明確。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）規(guī)定，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定”。這就導(dǎo)致了各地職工醫(yī)保在試點(diǎn)過程中的具體實(shí)施辦法差異很大。直到2007年7月，《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）提出，“進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，才正式明確將這部分人群納入職工醫(yī)保。但是，這部分人員往往是社會中的低收入階層，要參加職工醫(yī)療保險，還必須繳納企業(yè)所需繳費(fèi)的部分，這種做法實(shí)際上從制度層面構(gòu)成他們參加職工醫(yī)保的障礙。

這種制度分割造成的參保人群分割和參保人群界定不明并存的局面，不僅反映了制度設(shè)計中存在的重要問題，更突顯出三大醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)有效銜接與整合的必要性和緊迫性。

二、保障范圍和統(tǒng)籌層次

（一）保障范圍

考慮到我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和居民醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅持低水平起步，重點(diǎn)保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為 “由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”；居民醫(yī)保規(guī)定，基金“重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。相比而言，職工醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及居民醫(yī)保要寬得多。因?yàn)槁毠めt(yī)保參保群體的繳費(fèi)能力相對較強(qiáng)，按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，參保人符合要求的住院費(fèi)用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費(fèi)用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)（例如廣東省東莞市等地），還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。

三大制度都不同程度地著重于對大病醫(yī)療需求的保障，尤其是新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，相對忽視了初級衛(wèi)生保健，這不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，常見病的發(fā)病頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，且受眾面廣，很多情況下是小病沒有得到及時有效治療而變成大病。所以，無論是從公平角度，還是從制度效率角度來考慮，只保大病的政策定位顯然是不合適的[1]。

（二）統(tǒng)籌層次

三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平。其中，職工醫(yī)保成立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位”；新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”；居民醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級統(tǒng)籌”（人社部[2009]35號）。總體上看，居民醫(yī)保實(shí)行的是地級統(tǒng)籌。

較低的統(tǒng)籌層次，造成全國各地的具體制度規(guī)定差異很大，成為制度嚴(yán)重“碎片化“的最主要原因之一，并直接影響保障水平的提高。尤其是新農(nóng)合主要采取縣級統(tǒng)籌，資金總量較少，共濟(jì)能力弱，不利于分散風(fēng)險。

要實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間的整合，建立起相對統(tǒng)一制度體系，應(yīng)當(dāng)縮小三大制度的保障范圍差距，并逐步提升統(tǒng)籌層次。從保障范圍來看，新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障范圍與職工醫(yī)保的差距很大，但是三大制度的保障范圍都在逐步向普通門診保障擴(kuò)展。目前，在全國一些地區(qū)的實(shí)踐中，新農(nóng)合也開始形成大病住院統(tǒng)籌加門診家庭賬戶和大病住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌兩種模式。

三、籌資水平與待遇水平

（一）籌資水平

總體上，職工醫(yī)保的籌資水平最高，居民醫(yī)保其次，新農(nóng)合最低。

新農(nóng)合和居民醫(yī)保的覆蓋人群因?yàn)槔U費(fèi)能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。其中，新農(nóng)合財政補(bǔ)助的總體比例最高，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)占籌資標(biāo)準(zhǔn)的最高比例達(dá)80%。2008年，新農(nóng)合人均籌資水平為96.3元，2009年和2010年人均籌資水平將分別提高到100元和150元以上（個人籌資最低相應(yīng)為20元和30元）； 居民醫(yī)保則以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。根據(jù)全國各試點(diǎn)城市的籌資方案，成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)一般在150～300元之間，平均為236元，未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)一般在50～100元之間，平均為97元。財政對成年人和未成年人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)占籌資標(biāo)準(zhǔn)的平均比例分別為36%和56%，對低保家庭成年人和未成年人補(bǔ)助的平均比例分別為83%和85%[2]。

目前的籌資機(jī)制存在的最主要問題：一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與給付形式缺乏彈性。居民醫(yī)保和新農(nóng)合試點(diǎn)均以單一的“低保費(fèi)”和給付比例形式實(shí)現(xiàn)制度運(yùn)作，沒有考慮到居民醫(yī)療保障需求的多樣性，限制了城鄉(xiāng)居民的選擇權(quán)。二是籌資缺乏公平性。考慮到我國高收入人群收入來源多樣化，我國在醫(yī)療衛(wèi)生籌資方面存在著嚴(yán)重的逆向再分配現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合的籌資機(jī)制是累退的。低收入者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對高于高收入者，受益則更多地偏向了收入相對較高的農(nóng)民。政府補(bǔ)貼和自愿參加相結(jié)合所引發(fā)的逆向補(bǔ)貼，加劇了收入分配不平等[3]。

（二）待遇水平

待遇水平是起付線、封頂線、報銷比例等方面規(guī)定的綜合反映。從最關(guān)鍵的指標(biāo)——報銷比例來看，與籌資水平相對應(yīng)，職工醫(yī)保的保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和居民醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

職工醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例總體為70%左右。但在地區(qū)之間也存在著一定差異。例如，黑龍江、安徽等省的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為70%及以下，廣東省則普遍達(dá)到80%以上，其中東莞、深圳等地最高達(dá)100%。

新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)已經(jīng)達(dá)到50%或更高。例如，重慶市新農(nóng)合參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報銷比例分別提高到70%、45%、25%；廣西20萬人口以下縣，鄉(xiāng)級、縣級、縣級以上的支付比例分別為75%、45%、35%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷比例在50%左右。例如，福建、浙江的報銷比例大體在 40%左右；江蘇省絕大多數(shù)(占83.2%)參保病人醫(yī)療費(fèi)用報銷比例在50%以下[4]；湖南、天津、黑龍江的報銷比例在2009年已經(jīng)提高到50%以上；遼寧省的報銷比例在2009年為55%以上。

四、基金管理

從管理體制來看，目前，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。這種體制安排，基本符合我國基本醫(yī)療保險發(fā)展初級階段的要求。但是，從長遠(yuǎn)來看，這種分而治之的管理體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，也增加了不同制度之間銜接與整合的難度。同時，目前的制度設(shè)計，關(guān)注的重點(diǎn)幾乎都落在對參保人的管理之上，而缺乏對第三方利益主體——醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束，整個制度的內(nèi)容存在著嚴(yán)重的配置失衡[5]。從而導(dǎo)致基金監(jiān)管不力，醫(yī)療基金流失和挪用時有發(fā)生。

從管理效果來看，三大制度共同存在的問題是基金結(jié)余率偏高，其中以職工醫(yī)保最為突出。職工醫(yī)?；鸾迥陙淼慕Y(jié)余率處于逐年上升趨勢，2008年結(jié)余率在30%以上；新農(nóng)合的結(jié)余率最高接近35%，雖然近來年總體呈下降趨勢，但最近兩年的結(jié)余率也分別達(dá)到了19%和15.7%。根據(jù)2008年末與職工醫(yī)保的合計數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）累計結(jié)余高達(dá)3432億元。這些數(shù)據(jù)都大大高于世界各國醫(yī)保10%的結(jié)余率和商業(yè)醫(yī)保10%左右的風(fēng)險提留金的慣例。

一方面，保障水平不能滿足城鄉(xiāng)居民的現(xiàn)實(shí)需求；另一方面，基金卻普遍存在結(jié)余率過高的問題。這說明醫(yī)療保險基金的作用未能充分發(fā)揮，現(xiàn)行的基金管理理念亟待變革。目前，新農(nóng)合對基金結(jié)余較多的地區(qū)，開展二次補(bǔ)償或健康體檢工作，并提出將結(jié)余率控制在15%以下目標(biāo)，是個很好的嘗試。

五、對三大制度之間銜接和整合的思考

為實(shí)現(xiàn)三大制度之間的銜接，社會保障和醫(yī)療衛(wèi)生等部門應(yīng)建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制，建立三大制度之間的轉(zhuǎn)換通道，使醫(yī)保制度能夠適應(yīng)人們工作崗位、身份變動頻繁的特點(diǎn)，讓參保人員能夠在居民醫(yī)保、職工醫(yī)保以及新農(nóng)合之間轉(zhuǎn)換。例如，杭州市允許城居醫(yī)保與職工醫(yī)保之間雙向轉(zhuǎn)換，同時還允許二者向新農(nóng)合的轉(zhuǎn)換。而紹興市、西安市、寶雞市、咸陽市規(guī)定了城居醫(yī)保向職工醫(yī)保的單向轉(zhuǎn)換[6]。

為促進(jìn)三大制度之間的整合，可根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況，在部分城市化較高的地區(qū)，首先嘗試推進(jìn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保一體化。在條件具備的情況下，再考慮三大制度整合。目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保整合的典型地區(qū)有浙江省余杭市和廣東省珠海市，最早實(shí)行一元醫(yī)療保障制度的典型地區(qū)是廣東省東莞市。

對于農(nóng)民工這一特殊的群體，隨著戶籍制度的改革，戶籍不應(yīng)該成為居民平等享受制度的限制。可以借鑒發(fā)達(dá)國家的做法，即由政府規(guī)定在當(dāng)?shù)鼐幼M一定年限的人員可以與當(dāng)?shù)鼐用裢壤U費(fèi)享受待遇。應(yīng)當(dāng)從公共服務(wù)均等化原則出發(fā)，在制度之間建立通道與接口，擯棄不合理的政策限制，由農(nóng)民工根據(jù)本人的經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療需求去選擇參加新農(nóng)合還是城居醫(yī)保；積極鼓勵有繳費(fèi)能力的農(nóng)民工參加城居醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保。

我國社會醫(yī)療保險實(shí)踐表明，三大醫(yī)療保險制度是切合我國社會經(jīng)濟(jì)實(shí)際的制度安排，在較大程度上緩解了居民的“看病難、看病貴”問題。但是，三大制度要實(shí)現(xiàn)整合，還僅僅具備初步基礎(chǔ)。由于推行時間不長，三大制度普遍存在保障水平和統(tǒng)籌層次低、管理水平不夠高和管理理念落后等問題。管理分割、城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割和人群分割，不同制度在保障范圍和待遇水平等方面存在較大的差異，形成制度整合的最主要障礙。因此，為實(shí)現(xiàn)三大社會醫(yī)療保險制度在內(nèi)容、保障、服務(wù)、管理等方面的協(xié)調(diào)和整合，必須逐漸打破體系多元分割的局面，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，逐步提高保障水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差異，才能建立起相對統(tǒng)一的互助共濟(jì)的社會醫(yī)療保險體系，更好地滿足國民的基本醫(yī)療需求。

[1] 申曙光，彭浩然.全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)路徑——基于公平視角的思考[J].中國人民大學(xué)學(xué)報.2009，2.

[2] 王東進(jìn).醫(yī)保試點(diǎn)開局良好_關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)評估情況的報告_節(jié)選.中國勞動保障[J].2008，4.

[3] 申曙光等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平性研究——以廣東省為例[J].人口與經(jīng)濟(jì).2009,5.

[4] 詹長春等.江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2009，7.

[5] 申曙光,周堅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度性缺陷與改進(jìn)[J].中山大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版). 2008,3.

[6] 朱俊生.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的比較制度分析——基于東、中、西部3省9市試點(diǎn)方案的比較[J].人口與發(fā)展.2009，3.

Analysis on the Realistic Foundation of the Integration of Chinese Three Basic Health Insurance Systems

Yaqing Li1, Shuguang Shen2
(1Lingnan College, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275;2Lingnan College and Social Security Research Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Presently,Chinese three basic health insurance systems differ from each other in many aspects including coverage, payment, etc,which accounting mainly for the serious situation of the division between urban and rural areas, division among different areas and among different communities. There is no doubt that the present systems need integrating. Based on comparative analysis about the design and implementation effect of the three systems as well as the main problems already existed, This study aims at analyzing the adaptability of the systems’ structure to the social and economic environment and makes an exploration on the realistic foundation of the three basic health insurance systems..

urban employees’ basic health Insurance system, the new rural cooperative medical care system , the urban residents’ basic health insurance system, system integrating

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）01-23-3

2009-12-17

李亞青（1975-），女，湖南岳陽人，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)社會保障研究中心博士研究生；申曙光(1963-)，男，湖南邵東人，中山大學(xué)社會保障研究中心主任，教授，博導(dǎo)。