文/武 力

防控醫(yī)保基金欺詐風險要多管齊下

文/武 力

全民醫(yī)保的快速推進，直接帶來醫(yī)?；鹨?guī)模的快速擴張及其共濟功能和保障功能的提升。但是，違反醫(yī)?；鸸芾碚?，欺詐、騙取醫(yī)?；鸬膯栴}也時有發(fā)生，醫(yī)?；鹈媾R的欺詐風險和壓力愈加突出。必須采取有效措施積極防范和控制。

一是加大檢查力度，查處違紀違規(guī)。近年來，各地采取多種方式，常抓不懈，基本確保了醫(yī)?；鸢踩\行。為進一步查找醫(yī)?；鹗褂煤徒?jīng)辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)行為，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店和經(jīng)辦管理機構規(guī)范管理，更好地維護基金安全，2010年人力資源和社會保障部決定在全國開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查。檢查的內容主要包括：政府或主管部門醫(yī)?；鸸芾硎褂谜咧贫ê蛨?zhí)行情況；醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)療費用審核、結算和支付情況，以及與定點醫(yī)療機構、零售藥店的服務協(xié)議簽訂和管理情況；重點查處定點醫(yī)療機構和零售藥店在醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘钠墼p騙取行為。為確保檢查工作順利實施，近日，人社部舉辦了全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)驗交流暨檢查業(yè)務培訓班，來自各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障部門基金監(jiān)督機構領導及工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員共120余人參加了培訓，重點交流學習對定點醫(yī)療機構、零售藥店以及經(jīng)辦管理機構的監(jiān)管經(jīng)驗和檢查方法。

二是加強日常監(jiān)管，防范欺詐風險。近年來，醫(yī)保領域的違法違紀案件逐步基層化、隱蔽化、團伙化，僅依靠監(jiān)管部門的專項檢查，容易掛一漏萬，必須推進日常管理上一個新的臺階，才能實現(xiàn)全過程的嚴格監(jiān)管。第一，加大對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度。把出入院標準、臨床診療規(guī)范、用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，細化醫(yī)療服務的具體要求、服務質量的監(jiān)控等內容，建立和完善對定點醫(yī)療機構服務質量的考核評價體系。第二，把好醫(yī)療費用審核關。認真審查病歷、處方用藥量、費用清單等，檢查是否存在以藥換藥、以藥換物、亂開大處方、亂開搭車藥等違規(guī)現(xiàn)象，遏制基金不合理支出。第三，加大重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。規(guī)范慢性特殊疾病管理，實行異地居住住院申報制、轉診轉院審批制，加強對異地住院的監(jiān)管。第四，加強醫(yī)療管理的監(jiān)督檢查。采取定期檢查和不定期抽查、人工審核和網(wǎng)絡監(jiān)控等方式，及時監(jiān)控醫(yī)保費用，防止基金流失，同時也要嚴格身份識別，防止冒名欺詐等個人不法行為，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

三是強化源頭治理，堵塞問題漏洞。要防范醫(yī)?；鹌墼p風險，防止基金流失，必須依靠體制、機制的進一步健全和完善。要完善監(jiān)控制度，特別是要充分發(fā)揮社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督的作用，實行舉報獎勵制度，可以聘請參保單位代表、工會代表等擔任社會監(jiān)督員；對定點醫(yī)療機構片面追求經(jīng)濟效益，亂檢查、亂用藥等不良行為和騙取、冒領基金的不法行為，要利用新聞媒體、網(wǎng)絡進行曝光。同時，要結合金保工程基金監(jiān)管軟件在全國的部署應用，研究與醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)的結合，加強動態(tài)預警功能建設，拓寬和豐富基金監(jiān)管工作的內涵，逐步實現(xiàn)對醫(yī)保基金支出使用的全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

實現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌踩行褂?，是醫(yī)療保險領域的一項重要課題，也是一項難題，需要我們進行長期的理論研究和實踐探索，才能把握監(jiān)管規(guī)律，真正發(fā)揮基金功能，維護醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行。

（作者單位：人社部基金監(jiān)督司）